Диспансерное наблюдение: перспективы развития Бойцов С.А. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва

Диспансерное наблюдение: перспективы развития
Бойцов С.А.
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва
Концепция профилактики НИЗ на терапевтическом участке
(реализация стратегий высокого риска и вторичной профилактики)
Динамика количества граждан, находящихся
на диспансерном наблюдении
на одном терапевтическом участке
Диспансеризация
Формирование ЗОЖ и
увеличение группы
диспансерного наблюдения
Увеличение числа посещений
с профилактической целью в
рамках диспансерного
наблюдения
Активный эффективный
контроль АД, холестерина,
глюкозы, свертываемости
крови в соответствии с
рекомендациями
•Уменьшение числа
обострений, госпитализаций
•Снижение предотвратимой
смертности
Кто находится под наблюдением участкового терапевта
Доля и структура диагнозов больных,
взятых под ДН
в течение 2013-2104 гг. (n=1870)
Доля и структура диагнозов больных ССЗ,
взятых под ДН в течение 2013 г. (n=1055)
51% всех пациентов - больные АГ
Валидация диагнозов у больных АГ, ИБС и ФП в рамках
Регистра РЕКВАЗА
Диагноз
Диагноз
подтвержден
Диагноз
не подтвержден
(не обоснован,
невысокая
вероятность)
Диагноз
не
подтвержден
АГ
99,5%
-
0,5%
ИБС
32,9%
63,8%
3,3%
ФП
84,2%
-
15,8%
ХСН
21%
48%
31%
Исследования у больных артериальной
гипертензией (n=3648)
31% 27,9%
26%
21%
16%
10%
7,7%
5%
7,2%
0,9%
2,8% 1,6%
0%
Исследования у больных ИБС (n=2548)
Частота применения методов исследования
(%) у больных ИБС
Частота применения методов
исследования,(%) у больных АГ
Применение диагностических методов исследования у больных
сердечно-сосудистыми заболеваниями,
включенных в Регистр РЕКВАЗА (n=3690)
30%
20%
10%
10,0%
8,9%
1,0%
0%
3,3%
2,3%
Частота применения методов
исследования (%) у больных с ФП
Частота применения методов
исследования(%) у больных с ХСН
35,2%
37%
Эхо-КГ
УЗДС БЦА
АД-монитор
ЭКГ-монитор
Стресс-тест
КАГ
35,5%
29%
22%
15%
10,2%
8,9%
7%
3,7% 2,5%
1,1%
0%
Исследования у больных с фибрилляцией
предсердий (n=530)
60%
52,6%
Исследования у больных с хронической
сердечной недостаточностью (n=2726)
40%
44%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
14,7%
9,8%
1,1%
1,7% 2,5%
Частота назначения различных групп лекарственных препаратов
больным сердечно-сосудистыми заболеваниями,
включенным в Регистр РЕКВАЗА (n=3690)
Частота назначения некоторых антиагрегантов и антикоагулянтов больным
сердечно-сосудистыми заболеваниями
Аспирин
Клопидогрель
Варфарин
Прадакса
45,2%
2,5%
0,6%
0,1%
Посещение 15 участковых терапевтов больными, находящимися
на диспансерном наблюдении в течение 2013 и первой полвины
2014 гг. (анализ 1325 амбулаторных карт)
Не
вызывал
ись
17%
Вызывал Не
ись
явились
Посещения
Макс.
число
посещен
ий 1-м
больным
1
2
3
Более 3-х
60,5%
3,8%
1,7%
2,7%
83%
Явка (% от тех, кого
вызывали)
34%
16
В среднем в рамках ДН 0,9 посещения на 1 пациента в год
Доля посещений к участковому терапевту 87,8%,
к другим врачам-специалистам – 12,2% (среди больных, находящихся под
наблюдением участкового терапевта)
Частота достижения целевого уровня АД и ОХ
(регистр РЕКВАЗА, n=2945)
%
Каким должно быть диспансерное наблюдение?
Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 года №1344н
«Порядок диспансерного наблюдения»
На терапевтическом участке под ДН должно находиться около 700-800
человек
Больные АГ – около 700 человек
Больных ИБС - около 230 человек
Больных СД- около 50
Больных ХОБЛ – около 100 человек
Больные со злокачественными новообразованиями должны находиться под
наблюдением онкологов
+
ДН в ОМП/КМП, на ФАПе и ФЗ подлежат граждане с высоким и очень
высоким сердечно-сосудистым риском (около 400 человек)
Нормативная база диспансерного наблюдения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Порядок диспансерного наблюдения (Приказ Минздрава России от 21.12.2012 г.
№1344н) (перечень нозологий для ДН участковым терапевтом, кратность
посещений, нет перечня методов исследования)
Порядок оказания помощи больным ССЗ (Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г.
№918н) (перечень нозологий для наблюдения кардиологом, нет содержания ДН)
Порядок оказания помощи больным по профилю «эндокринология»
заболеваниями (Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 899н) (нет
содержания ДН)
Порядок оказания помощи больным по профилю «пульмонология» (Приказ
Минздрава России от 15.11.2012 №916н) (нет содержания ДН)
Стандарты оказания помощи в первичном звене больным АГ (на 10 дней!), СД,
ХОБЛ (на 7 дней!), НЖТ, ЖТ , ожирения (на 365 дней)
Приказ Минздрава СССР 1986 года №770 (кратность и перечень методов
исследования при ДН) (абсолютно устарел)
Клинические рекомендации по АГ, ИБС, ФП, ХСН (нет содержания ДН)
Клинические рекомендации профилактике кардио-васкулярных заболеваний, 2011
(нет содержания ДН)
Рекомендации по профилактике хронических неинфекционных заболеваний, 2013
(нет содержания ДН)
Порядок проведения диспансерного наблюдения больных АГ
(сбор жалоб, анамнез, физикальное обследование)
Заболевание,
состояние
Регулярность
Рекомендуемые методы исследования во время
профилактических профилактических посещений
посещений
АГ I степени
без ПОМ, ССЗ,
ЦВБ и ХБП
Не менее 1 раза в год
при контроле АД на
уровне целевых
значений.
При стабильном
течении возможно
наблюдение в
отделении/кабинете
медицинской
профилактики
- сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие,
характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки
при ФН, эпизодов кратковременной слабости в
конечностях, онемения половины лица или конечностей,
объеме диуреза
- уточнение факта приема гипотензивных препаратов
- уточнение факта приема гиполипидемических,
антиагрегантных и гипогликемических препаратов при
наличии показаний
- опрос и краткое консультирование по поводу курения,
характера питания, физической активности
- измерение АД при каждом посещении
- анализ данных СКАД
- уточнение характера гипотензивной терапии
- общий осмотр и физикальное обследование, включая
пальпацию крупных сосудов измерение индекса массы тела
и окружности талии при каждом посещении
- расчет суммарного сердечно-сосудистого риска по SCORE
при каждом посещении
Порядок проведения диспансерного наблюдения больных АГ
(лабораторные исследования)
Заболевание,
состояние
Регулярность
Рекомендуемые методы исследования во время
профилактических профилактических посещений
посещений
АГ I степени
без ПОМ, ССЗ,
ЦВБ и ХБП
Не менее 1 раза в год
при контроле АД на
уровне целевых
значений.
При стабильном
течении возможно
наблюдение в
отделении/кабинете
медицинской
профилактики
-ОХ плазмы крови натощак не реже 1 раза в год
(допускается экспресс-метод)
-глюкоза плазмы крови натощак не реже 1 раза в год
(допускается экспресс-метод)
- холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды в
сыворотке при взятии под ДН, далее по показаниям, но не
реже 1 раза в 2 года
- К+ сыворотки при взятии под ДН, далее по показаниям, но
не реже 1 раза в 2 года
-креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под ДН,
далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
- анализ мочи на МАУ при взятии под ДН, далее по
показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
Порядок проведения диспансерного наблюдения больных АГ
(инструментальное обследование)
Заболевание,
состояние
Регулярность
профилактических
посещений
Рекомендуемые методы исследования во
время профилактических посещений
АГ I степени
без ПОМ, ССЗ,
ЦВБ и ХБП
Не менее 1 раза в год при
контроле АД на уровне
целевых значений.
При стабильном течении
возможно наблюдение в
отделении/кабинете
медицинской профилактики
- ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса СоколоваЛайона и Корнельского показателя не реже 1 раза в
год
- Эхо-КГ с определением ИММЛЖ и диастолической
функции при взятии под ДН, далее по показаниям,
но не реже 1 раза в 2 года при отсутствии
достижения целевых значений АД и наличии
признаков прогрессирования ГЛЖ по данным
расчета индекса Соколова-Лайона и Корнельского
показателя
- дуплексное сканирование СА* у мужчин старше 40
лет, женщин старше 50 лет при ИМТ>30 кг/м2 и ОХ
>5 ммоль/л при взятии под ДН, далее по оказаниям,
но не реже 1 раз в 3 года с целью определения ТИМ
и наличия АСБ
- измерение СПВ* при взятии под ДН, далее по
показаниям, но не реже 1 раза в 3 года при
отсутствии достижения целевых значений АД
*при наличии возможностей
.
Насколько выполнимы Рекомендации по ДН на практике?
Результаты апробации Методических рекомендаций в течение 2-х
месяцев (15 участковых терапевтов)
За 2013 и первую половину 2014 года прошли Д 9301 чел.
По итогам Д на ДН должно было быть взято 4281 чел.
Реально под ДН было взято 1870 больных или 125 человек на одного врача (43,7% от
должного количества).
АГ (n=260)
Назначено (%
от всех АГ)
Выполнено за 12 недели (% от
назначенного)
ИБС (n=18)
Назначено
(% от всех
ИБС)
Выполнено за 1-2
недели (% от
назначенного)
липидный профиль
23,5
70,5
77,8
50,0
К+ и Na+
Креатинин
Моча на МАУ
ЭКГ
ЭхоКГ
УЗДГ БЦА
УЗИ почек
97,7
92,1
ВЭМ
Креатинин
ЭКГ
ЭхоКГ
ХМ ЭКГ
УЗДГ БЦА
72,2
53,8
38,9
0
66,7
50,0
75,0
33,3
22,2
100,0
МНУП
22,2
100,0
Липидный профиль
22,2
100,0
Назначено
(% от всех с
БОД)
Выполнено за 1-2
недели
% от назначений
СД (n=39)
23,8
27,4
23,8
45,0
64,5
70,9
3,1
8,1
8,5
100,0
47,6
45,5
Назначено (%
от всех СД)
БОД (n=39)
Выполнено за
1-2 недели %
от назначений
Мочевая кислота
100,0
76,9
Анализ крови
82,1
75,0
Глюкоза
100,0
76,9
Мокрота
23,1
55,6
Кальций в крови
100,0
75,6
Моча
100,0
76,2
флюорография
15,4
100,0
Моча на МАУ
92,3
91,7
ФВД
12,8
20,0
Дистанционные технологии ДН
Телефонный контакт
Плановая и внеплановая информация
медсестре о приеме препаратов,
значениях АД, веса и т.д.
Плановая и внеплановая информация
медсестре о приеме препаратов,
значениях АД, веса и т.д.
Приглашение пациента на прием при выходе параметров из-под контроля,
прекращении приема препаратов или контакта
СМС контакт
СМС напоминание, советы по ЗОЖ
СМС ответ о приеме препаратов, значениях АД, веса и т.д.
Приглашение пациента на прием при
выходе параметров из-под
контроля, прекращении приема
препаратов или контакта
Плановый регулярный отчет с сервера .
Сигнал при выходе параметров из-под
контроля, прекращении приема
препаратов или контакта
Личный кабинет пациента в интернете
Информация о приеме препаратов, значениях АД, веса и т.д.
Активное посещение
врачом ЛК для
контроля
Приглашение пациента на прием при
параметров
и
выходе параметров из-под
приема
контроля, прекращении приема
препаратов
препаратов или контакта
Что сделано и что надо сделать для повышения эффективности ДН
№ Мероприятие
Что сделано
Что надо сделать
Кто отвечает
1.
Подготовка методических
рекомендаций по ДН
Сделано
Утвердить на конгрессах
терапевтов и кардиологов
ГНИЦ ПМ
2.
Апробация методических
рекомендаций по ДН
Сделано в 2 -х
регионах
Продолжить
ГНИЦ ПМ
3.
Подготовка преподавателей
медицинских ВУЗов в рамках
семинаров на базе ГНИЦ ПМ
Подготовлено 70
преподавателей из 34
ВУЗов
Подготовить не менее 40
преподавателей из 20 ВУЗов
ГНИЦ ПМ
4.
Создание в ОУЗ регионов
подразделений, отвечающих за
организацию Д и ДН
Внесено в план,
утвержденный в МЗ
РФ
Организовать до 1.10.14
РуководителтиО
УЗ регионов
5.
Организация обучения участковых
терапевтов силами региональных
медицинских ВУЗов
Дважды разосланы
письма МЗ РФ в ОУЗ
регионов и в ВУЗы
Составить план проведения
6- часовых семинаров с
участковыми терапевтами
Руководители
ОУЗ регионов
по согласованию
с ВУЗами
6.
Разработка нового паспорта
терапевтического участка
Готовится проект
Разработать и внести форму в
Приказ МЗ РФ №543н
По плану МЗ РФ
7.
Контроль организации и качества
процесса обучения терапевтов
-
Составить план проверок АПУ
Руководители
ОУЗ регионов
ЦМП региона
Что сделано и что надо сделать для повышения эффективности ДН
№
Мероприятие
Что сделано
Что надо сделать Кто отвечает
8.
Подготовка методических
рекомендаций для проверки
организации ДН
Росздравнадзором , ОУЗ
регионов и ЦМП
Запланирован
выпуск к 25.09.14
Утвердить
рекомендации до
15.10.14
9.
Проведение проверок хода Д Внесено в план, Ежеквартальный отчет Руководитель Росздравнадзора
и ДН ТО Росздравнадзором в утвержденный
в Руководителя
соответствии с методическими МЗ РФ
Росздравнадзора
рекомендациями
10.
Регулярные проверки хода Д и
ДН во всех МО региона
сотрудниками ОУЗ регионов и
ЦМП
Регулярный
анализ
хода
проведения Д и ДН главными
специалистами
по
МП
регионов
Внесено в план, Ежеквартальный отчет
утвержденный
в
МЗ РФ
Видеоселекторные
совещания по организации Д
и ДН в регионах
Внесено в план,
утвержденный в
МЗ РФ
11.
12.
ГНИЦ ПМ
Руководитель ОУЗ региона,
главный специалист по МП
региона
Проведен анализ Отчет не менее 3-х раз Главный специалист по МП МЗ
состояния ДН в в год
РФ, руководитель ОУЗ региона,
декабре 2013 года
главный специалист по МП
региона
Обеспечить
полноценное участие
ответственных лиц в
регионах
По плану МЗ РФ
Индикаторы для оценки эффективности ДН
1) уменьшение числа случаев и количества дней временной
нетрудоспособности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;
2) уменьшение числа госпитализаций граждан, находящихся под
диспансерным наблюдением, в том числе по экстренным медицинским
показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний;
3) отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности
граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;
4) уменьшение частоты обострений хронических заболеваний у граждан,
находящихся под диспансерным наблюдением;
5) снижение числа вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по
экстренным медицинским показаниям среди граждан, находящихся под
диспансерным наблюдением.
6) снижение показателей предотвратимой смертности, в том числе
смертности вне медицинских организаций, граждан, находящихся под
диспансерным наблюдением;
Критерии эффективности необходимо разработать по результатам анализа
.
Снизить смертность в стране можно только снизив ее на каждом
терапевтическом участке