Желчно-каменная болезнь - задачи семейного врача

«Рациональное
питание при
болезнях желчного
пузыря и
желчевыводящих
путей»
Советы доктора
1
Актуальность проблемы:
 Среди заболеваний органов
пищеварения болезни
желчного пузыря и
желчевыводящих путей
занимают 2 - 3 место
 Отмечается определенное
увеличение болезней
органов пищеварения
среди хронических
заболеваний внутренних
органов у взрослого
населения, а также среди
детей и подростков.
2
Причины сложившейся ситуации:
 Качественно и количественно неполноценное
питание.
 Стрессы
 Рост инфекционных заболеваний, таких, как
вирусный гепатит, дизентерия, лямблиоз и др.
 Перемена места жительства. Выявлена
зависимость распространенности
заболеваний органов пищеварения от
экологической ситуации, места проживания,
состояния воды, воздуха, почвы.
3
Причины стресса и усредненный
показатель его напряжения
События за последние 12 месяцев
Оценка в
«единицах
жизненных
перемен»
Смерть супруга
87
Брак или принятие предложения
77
Развод
76
Беременность
68
Серьезная болезнь или травма
65
Потеря постоянной работы
62
Трудности в сексуальном плане
58
Появление нового члена семьи
50
Поступление в учебное
50
заведение
Трудности учебы
44
Неприятности с начальством
40
Существенные изменения в еде
30
4
Для чего нужна
желчь в организме?
Каково действие
желчи?
 Желчь обеспечивает




5
расщепление и всасывание
жиров.
Делает ферменты
поджелудочной железы,
ферменты кишечника активными.
Нейтрализует кислотность в
12 - перстной кишке.
Обеспечивает всасывание
жирорастворимых витаминов
(витамины А, Д, Е, К)
С желчью выводится из
организма билирубин,
холестерин, соли тяжелых
металлов, яды, лекарственные
средства.
Что способствует
выделению желчи?
Что препятствует
выделению желчи?
 Желчь выделяется в просвет






5
12 - перстной кишки из желчного
пузыря только на адекватный
раздражитель – пищу. Поэтому так
важно часто и дробно питаться,
чтобы не было застоя в желчном
пузыре.
Пища, которая способствует
выделению желчи, должна
содержать жиры и белки.
Холодная пища препятствует
выделению желчи.
Влияют на выделение желчи
гормоны щитовидной железы,
гормоны желудка, гормоны женской
половой сферы.
Стрессы препятствуют выделению
желчи.
Малоподвижный образ жизни,
болезни и травмы позвоночника
могут нарушать выделение желчи.
С помощью ультразвукового
исследования с желчегонным
завтраком оценивается работа
желчного пузыря и его способность
выделять желчь.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)
- заболевание,
характеризующееся
образованием камней в
желчном пузыре и/или в
желчных протоках с
возможным развитием
опасных осложнений
Раскопки археологов древнего
кладбища Мусенае (Греция) среди
сокровищ обнаружили не только драгоценные
камни, но и человеческие желчные конкременты,
относящиеся к XVII в. до н. э.
Актуальность проблемы ЖКБ:
 У 10-15% здоровых по УЗИ выявляются камни




8
в желчном пузыре
Частота ЖКБ среди лиц молодого возраста
(16- 35 лет) - 16,4%
Зависит от географических, национальных и
др. факторов
Холецистэктомия занимает второе место в
мире после аппендэктомии
В Москве у взрослых ЖКБ встречается в 2 раза
чаще, чем по России
Факторы риска
холестериновых
камней
(70 - 90% всех камней):
 Пол – чаще болеют женщины.
 Ожирение.
 Диета (мало пищевых волокон, режим







9
питания, низкокалорийные диеты,
недостаточный прием жидкости - еда
всухомятку).
Голодание, быстрое похудение.
Желчнокаменная болезнь у близких
родственников.
Цирроз печени, чаще (80%)
алкогольный.
Болезни кишечника (болезнь Крона).
Прием лекарств (контрацептивы,
клофибрат, хронический прием
морфия).
Операции на желудке и 12-перстной
кишке.
После пересадки костного мозга
(нарушение функции печени в
результате иммунологических реакций
«трансплантат против хозяина».)
Факторы риска пигментных
камней (билирубинат кальция):
 Хронический гемолиз





10
(серповидно - клеточная анемия,
имплантированные
искусственные клапаны сердца).
Цирроз печени.
Инфекция желчного пузыря и
желчевыводящих путей
(клостридии, кишечная палочка).
Склерозирующий холангит.
Гельминтозы и паразитозы
(описторхоз, клонорхоз, лямблиоз
и др.)
Лекарства - цефтриаксон (зависит
от дозы), октреотид, препараты
кальция.
Факторы риска дискинезий
желчевыводящих путей:
 Астенический тип телосложения.
 Сидячий образ жизни.
 Качественные и количественные
нарушения питания.
 Нарушение синтеза и обмена
гормонов.
 Изменения функционального
состояния центральной нервной
системы - нарушение согласования
сокращения мускулатуры пузыря и
расслабления «жомов»
(сфинктеров) желчных протоков.
 Заболевания других органов
пищеварения (гастриты, язвенная
болезнь, энтероколиты, глистные
инвазии, панкреатиты).
11
Болезненные точки и зоны при
заболеваниях желчного пузыря и
желчевыводящих путей
ключица
шея
плечо
позвоночник
лопатка
поясница
12
живот
Симптомы, обусловленные задержкой
веществ, которые должны выводиться с
желчью
 Желтуха.
 Коричневый цвет мочи
(вследствие повышения
уровня билирубина).
 Осветление кала
(интенсивность
окрашивания кала
зависит от нормального
выделения желчи в
просвет кишечника).
 Ксантомы и ксантелазмы«залежи» холестерина в
коже (в результате
уменьшения расщепления
и задержки выделения
холестерина).
13
«Желтые белки глаз»
«Ксантомы»
Диетические и режимные рекомендации
при заболеваниях желчного пузыря и
желчевыводящих путей:
 Ограничение (но не полное




14
исключение) приема продуктов,
содержащих холестерин (жиры
животного происхождения) и
жирные кислоты (жиры, прошедшие
термическую обработку свыше 100°
С - жареные продукты.)
Регулярный 4 - 6 кратный прием
пищи.
Достаточный прием жидкости.
Добавление в пищевой рацион
пищевых волокон.
Обеспечение ежедневного
эффективного стула.
 Современный человек по
сравнению
с
предшественниками
употребляет много жиров,
легкоусвояемых белков и
углеводов
при
недостаточном
количестве
витаминов,
свежих овощей и фруктов,
столь богатых макро - и
микроэлементами,
но
главное
–
пищевыми
волокнами.
15
Содержание жиров в молочных продуктах
В 100 г
продукта
В 100 г
продукта
Жир (г)
Кал.
83,2
776
Творог
нежирный
2
68
80
722
Творог 20%
5,1
106
Подсолнечное масло
99,9
898
Сыр «Моцарелла»
16,1
225
Оливковое
масло
99,6
926
Сыр
«Гауда»
29,2
365
Сгущеное
молоко
7,6
132
Сыр
плавленый
23,6
270
Пахта
0,5
35
Майонез
78,9
718
Молоко 3%
3,8
66
Сметана
18
189
Молоко
нежирное
1,6
47
Йогурт
нежирный
1,6
49
31,7
308
Йогурт 3%
3,8
69
Сливочное
масло
Маргарин
Сливки 30%
16
Жир (г)
Кал.
Содержание жиров в мясо/колбасных продуктах
В 100 г
продукта
В 100 г
продукта
Жир (г)
Кал.
Курица на
вертеле
5,6
133
Колбаса
ливерная
Сосиски
24,4
269
Гусь
Грудки
куриные
0,9
99
Колбаса полукопченая
Куриные
окорочка
3,1
110
Грудки
индюшки
0,9
Филе
баранины
Жир (г)
Кал.
41,2
420
31
342
32,8
345
Печень
говяжья
4,1
114
105
Мясо
кролика
7,6
152
3,4
112
Колбаса
«Солями»
49,7
519
Окорок
вареный
12,8
201
Котлеты из
свинины
13
193
Окорок
копченый
33,3
372
Свиная
отбивная
9,9
176
17
Содержание жиров в рыбе и морепродуктах
В 100 г
продукта
Жир (г)
Кал.
В 100 г
продукта
28,6
329
Соленая
сельдь
15,4
218
Форель
2,7
102
Сельдь
14,9
207
Палтус
2,3
101
Мидии
1,3
51
Лангуст
1,4
87
Карп
4,8
115
Омар
1,9
81
Карась
0,4
74
Лосось
13,6
202
Пикша
0,1
73
Скумбрия
11,9
182
Камбала
0,8
76
Сардина в
масле
13,9
222
Тунец в
масле
20,9
303
Сардина
5,2
124
Тунец
15,5
226
Угорь
копченый
18
Жир (г)
Кал.
Содержание жиров в других продуктах
В 100 г
продукта
Жир (г)
Кал.
В 100 г
продукта
Жир (г)
Кал.
Яблочный
сок
0
47
Орехи
фундук
61,6
648
Мед
0
302
Арахис
49,4
586
Печенье
11
435
Миндаль
54,1
598
Воздушная
кукуруза
5
386
Картофельные чипсы
39,4
549
Кукурузные
хлопья
0,6
353
Ореховая
паста
31,3
542
Яйцо
6,2
92
Фисташки
51,6
621
Мороженое
11,7
205
Грецкие
орехи
62,5
669
Марципан
24,9
497
Шоколад
31,5
550
Морковный
сок
0,2
22
Соленый
крекер
0,5
350
19
Диета в фазе резкого обострения
холецистита с болевым и лихорадочным
симптомами, тошнотой:
 В первые 1 - 2 дня назначается питье
только теплой жидкости (некрепкий
сладкий чай, отвар шиповника, соки
из фруктов и ягод, разведенные
водой, минеральная вода «Боржоми
небольшими порциями до 3 - 6
стаканов в день), несколько белых
сухариков.
 Затем по мере улучшения состояния
и уменьшения боли назначается в
ограниченном количестве протертая
пища: слизистые и протертые супы
(овсяный, рисовый, манный), каши
(манная, овсяная, рисовая), кисели,
муссы, желе.
 Далее включается нежирный творог,
нежирная отварная рыба, протертое
мясо, белые сухари.
 Пища принимается 5 - 6 раз в день.
20
Как в период обострения, так и вне обострения, особенно
лицам с избыточной массой тела рекомендуются
1 - 2 разгрузочных дня в неделю:
 - творожно-кефирный день (900 г кефира на 6 приемов и
300 г творога на 3 приема с 50 - 100 г сахара. Лучше
использовать кефир, содержащий бифидум и
лактобактерии: бифидок, бифилин, биолакт, бифидин,
ацидолакт, нарине и др. для нормализации одновременно
микробного пейзажа толстой кишки);
 - рисово - компотный день (дается 1,5 л компота,
приготовленного из 1,5 кг свежих или 240 г сухих фруктов и
распределенного на 6 приемов и рисовая каша, сваренная
на воде из 50 г риса, кашу делят на 2 приема);
 - арбузный или виноградный день (2 кг спелого арбуза или
винограда распределяют на 6 приемов);
 - огуречный день (1,5 - 2 кг огурцов распределяют на 5 - 6
приемов);
 - яблочный день (1,5 - 2 кг яблок на 5 - 6 приемов, особенно
при гнилостных процессах в кишечнике);
 - водный день (1,5 л минеральной воды на 5 - 6 приемов).
21
После купирования обострения
назначается диета №5щ (№5 щадящая),
особенностью этой диеты является:
 физиологическая норма




22
белка 90 - 100 г в сутки;
физиологическая норма
жира уменьшена до 50 - 60 г
в сутки;
исключение тугоплавких
жиров и растительных
масел для ослабления
желчеотделения;
ограничение до 250 - 300 г
количества углеводов за
счет сахара и содержащих
его продуктов;
общая калорийность
дневного рациона 2000 2100 Ккал;
Диета №5щ - исключение
продуктов:
 богатых холестерином: икры осетровых, жира
говяжьего, бараньего, свиного, сметаны, яиц, языка,
печени, почек, мозгов, жирной сельди, скумбрии,
камбалы, сардин, в том числе и консервов;
 богатых грубой клетчаткой: отрубей пшеничных,
малины, фасоли, орехов, фиников, клубники, урюка,
шоколада, изюма, смородины, грибов свежих, инжира,
черники, клюквы, крыжовника, чернослива, гороха
лущенного, капусты белокочанной, горошка зеленого,
баклажанов, сладкого перца;
 богатые эфирными маслами, экстрактивными
веществами: черный и зеленый чай, кофе, пряности;
 всех видов консервов, особенно содержащих уксус и
термически обработанный томат, подсолнечное масло;
23
Диета №5щ
 пищу готовят преимущественно








24
протертую;
мясо или рыбу используют в отварном
виде: мясо протертое или рубленное,
рыба рубленная или куском. При этом
используется мясо: говядина, кролик,
курица, индейка, а рыба: треска, лещ,
окунь, судак, хек, минтай;
хлеб пшеничный, слегка подсушенный;
ограничивают количество овощных блюд
и готовят их в основном в виде пюре;
фрукты дают в виде киселей, протертых
компотов, яблоки в запеченном виде;
исключают холодные блюда;
питание дробное (небольшими порциями)
и частое (5 - 6 раз в сутки), что
способствует лучшему оттоку желчи.
Обильное количество пищи, принятое
однократно, нарушает ритм
желчеотделения, вызывает спазм
желчных путей и боль;
свободной жидкости 1,5 л в сутки;
поваренной соли 6 - 8 г в сутки.
Щадящую диету № 5 щ
назначают после
холецистэктомии с
сопутствующим дуоденитом,
панкреатитом, при
гипермоторной дискинезии
желчных путей.
 Эту диету применяют в
течение 2 - 3 недель до
стихания болевых явлений,
тошноты.
 Далее назначают диету № 5,
которая предусматривает
максимальное щажение
билиарной системы и
уменьшение желчеотделения,
а также щажение желудочнокишечного тракта.










25
Основные принципы диеты №5
белка 90 - 100 г в сутки;
жиров 90 - 100 г в сутки;
углеводов 350- 400 г в сутки с
ограничением легкоусвояемых;
калорийность диеты
составляет 3000-3 500 Ккал;
ограничение продуктов,
содержащих большое
количество холестерина;
питание дробное (небольшими
порциями) и частое (5 - 6 раз в
сутки);
свободной жидкости не менее
1,5 л в сутки;
поваренной соли 6 - 8 г в сутки.
При возникновении после холецистэктомии
застоя желчи, гипомоторной дискинезии
используют липотропно - жировую диету № 5
л/ж.
 Общая характеристика этой диеты:
 - белков 100 - 120 г в сутки;
 - жиров 120 - 130 г в сутки с равным содержанием
животных и растительных жиров.
 Желчегонное действие растительных масел может
служить противопоказанием к введению их в диету
больным с рецидивом ЖКБ (рецидив камней в желчных
протоках).
 В этих случаях активизация деятельности
желчевыделительной системы может сопровождаться
приступом желчной колики.
 Для больных такого профиля назначают диету с обычным
соотношением животного и растительного жира (3:1).
26
Жировая диета № 5 л/ж.
 - из жиров животного происхождения рекомендуется








27
сливочное масло как наиболее легко перевариваемое и
всасываемое. Оно добавляется только в готовые блюда;
- исключаются тугоплавкие и трудноперевариваемые
жиры (сало, лярд), жирные сорта мяса и рыбы;
- вопрос о введении в диету яиц решается индивидуально;
- содержание углеводов 350 - 400 г в сутки;
- калорийность суточного рациона 3500 Ккал;
- пищу дают в отварном или запеченном виде,
измельчение пищи необязательно;
- не допускается жарение продуктов;
количество свободной жидкости 1,5 л в сутки;
- содержание поваренной соли 10-12 г.
Яйца
 Являются
высокопитательным
белковым продуктом и
обладают активным
желчегонным свойством,
усиливают двигательную
функцию желчевыводящих
путей.
 Но именно благодаря этому
свойству, а также большому
содержанию холестерина у
ряда больных употребление
яиц провоцирует болевые
ощущения, что заставляет в
этих случаях ограничивать их
введение в диету;
28
Рацион пациента вне обострения должен
быть обогащен овощами, фруктами и
ягодами
 Можно рекомендовать: морковь, кабачки, томаты,
цветную капусту, виноград, арбуз, клубнику,
яблоки, чернослив и др.
 Желчевыделительная деятельность особенно
усиливается при одновременном введении овощей с
растительными маслами, поэтому рекомендуется в
зависимости от состояния больного при отсутствии
болевого синдрома употреблять салаты с
растительным маслом.
29
Овощи и ягоды
 При поносах после удаления желчного пузыря
овощи и ягоды вводят в диету в виде соков. В
этом случае предпочтение отдают сокам,
содержащим дубильные вещества: черника,
айва, гранаты;
 овощи, богатые эфирными маслами
(редис, редька, репа, лук, чеснок),
равно как и щавелевой кислотой (щавель,
шпинат), плохо переносятся больными
вследствие их раздражающего действия на
слизистую пищеварительного тракта и
рекомендуются к исключению их из рациона;
 рекомендуются также обогащенные диеты
№ 5 л/ж витаминами группы B и отрубями
30
Суточная потребность в пищевых волокнах
31
Почему человеком потребляется
недостаточное количество пищевых волокон?
 Достаточно
сложно изменить пищевое
поведение и привычки.
 Сложно контролировать и считать
дозу
пищевых волокон при использовании
диеты.

Необходимо
дополнительно
обогащать
рацион
питания
пищевыми волокнами (отруби,
ламинария и проч.)
32
Для хорошей работы желчного пузыря
нужен витамин группы В. Источники
витаминов группы В:
 крупа овсяная,






33
гречневая;
- зернобобовые: соя,
зеленый горошек;
- картофель, капуста
цветная и белокочанная;
- скумбрия, хек,
камбала;
- творог, молоко,
сметана;
- мясо, говядина,
говяжья печень, куры;
- перец сладкий.
Диета №5
Можно
Пшеничный и ржаной хлеб (вчерашний)
Каши любые, особенно овсяная и гречневая
Говядина, курица, индейка, кролик в вареном виде,
запеченное или приготовленное на пару: фрикадельки,
кнели, паровые котлеты
Рыба нежирная в отварном, тушеном виде,
предпочтительно морская, сельдь, вымоченная в молоке
Супы крупяные, фруктовые, молочные, некрепкие бульоны
(мясные и рыбные), борщи, щи вегетарианские (без
зажарки)
Творог, кефир, молочнокислые продукты, сыр неострый
Масло сливочное до ½ ч. ложки в день 82,5%,
растительное масло (подсолнечное, кукурузное, хлопковое,
оливковое) 20-30 г вдень
Наименование
продукта питания
Хлеб и
хлебобулочные
изделия
Крупяные и
макаронные
изделия
Мясо
Рыба
Первые блюда
Молочные
продукты
Жиры
Диета №5 Нельзя
Сдобное тесто, жареные пирожки,
чебуреки
Жирные сорта мяса: баранина, свинина и
птицы (гусь, утка)
Рыба в жареном виде
Наваристые мясные, рыбные и грибные
бульоны
Свежее молоко при плохой
переносимости
Животные жиры, майонез
Овощи любые в отварном, печеном и сыром виде,
осторожно помидоры (ограниченное количество); фрукты и
ягоды (кроме кислых) в сыром и вареном виде
Овощи и фрукты Шпинат, лук, редис, чеснок, редька,
Сухое печенье
Кондитерские
изделия
Закуски,
консервированные продукты
При консервации ягод высушиванием- морсы и отвары
шиповника, а также других ягод Ягоды, протертые с
сахаром
Соки овощные, фруктовые, компоты, кисели
34
клюква. Термически переработанный
томат- кетчуп
напитки
Торты, крем, мороженое, шоколад
Острые закуски, консервированные
продукты с применением термически
обработанного уксуса, жареное,
копчености
Газированные напитки, пиво,
алкогольные напитки, крепкий чай и
крепкий кофе
Вода как продукт
питания
•
•
•
35
Суточная потребность при
умеренной физической нагрузке
составляет в среднем 1750 2200 мл, однако в чистом виде
ее необходимо в среднем лишь
800-1000 мл. Остальное
количество воды человек
получает с первыми блюдами
(250 - 500 мл), вторыми
блюдами и другими продуктами
питания.
В организме человека за счет
процессов биохимического
окисления образуется 300 - 400
мл воды.
При высокой температуре при
работе на открытом воздухе
человек потребляет 6 - 6,5 л
воды в сутки.
Прием минеральных вод при
болезнях желчного пузыря:
 Ессентуки №4,
№17, Смирновская,
Славяновская,
сульфатный
Нарзан по 100-200
мл в теплом виде
(40- 45 град.) 3 раза
в день за 30-60 мин
до еды.
 Курс 3 - 4 - недели
36
Оптимизация диеты:
 Следует помнить, что при кулинарной обработке пищи
теряется от 20 до 40% витаминов группы В. Они также
разрушаются в щелочной среде, например при
добавлении соды в тесто.
 Пшеничные отруби — до 30 г в сутки предварительно
следует прокалить, запарить 1-3 столовые ложки в 1
стакане кипятка 20-30 минут, затем вместе с жидкостью
или слив ее добавить в первые, вторые блюда, салаты,
кисели или применять самостоятельно, добавив 1
чайную ложку меда.
 Следует помнить, что примерно у половины больных
после удаления желчного пузыря боль может быть
провоцирована нарушением диеты.
 В то же время, нормализация диеты иногда может
обусловить полное прекращение болей
без применения лекарств .
37
Профилактическое лечение при
заболеваниях желчного пузыря и
желчевыводящих путей:
 Диета, режим питания
 Регулярное занятие





38
лечебной физкультурой
Курсы приема
минеральных вод
Физиотерапевтическое
лечение
Санация полости рта,
носоглотки, бронхолегочного аппарата,
мочеполовой системы
Санаторно - курортное
лечение
Здоровый образ жизни
Механизм действия лечебной
физкультуры при болезнях желчного
пузыря и желчевыводящих путей:
 Положительное влияние на






39
функциональное состояние
центральной нервной системы
Положительное влияние на
психику пациента
Улучшение обмена веществ и
укрепление организма
Уменьшение застойных явлений в
желчевыводящей системе
Отхождение мелких камней и
песка, рассасывание спаечных
процессов
Нормализация двигательной
активности органов пищеварения
Укрепление мышц брюшного
пресса
Формы лечебной физкультуры:
 Утренняя гимнастика
 Лечебная дозированная
ходьба, в том числе
«скандинавская ходьба»
 Спортивные игры
 Ближний туризм
 Обучение больного
правильному
диафрагмальному дыханию
Упражнения выполнять в медленном темпе,
с ограничением амплитуды движений особенно
при наклонах. Резкие движения противопоказаны.
В ранние сроки после операции (2 - 3 недели)
и при частых болевых приступах - лежа на кушетке
40
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
41
Материалы слайд - презентации
подготовили:
Доцент кафедры семейной медицины с
курсом паллиативной медицинской
помощи Российского Университета
Дружбы народов,
к. м. н. Топчий Наталия Владимировна,
Врач - гастроэнтеролог ГБУЗ №68 ДЗМ,
к.м.н. Топорков Алексей Сергеевич
42