Клинико-экономический анализ рентгеноконтрастных

П.А. Воробьев
Общество фармакоэкономических
исследований
Клинико-экономический
анализ
рентгеноконтрастных
препаратов
и контрастиндуцированная
нефропатия
Изменения просвета
коронарных сосудов
сопровождаются
изменениями на ЭКГ,
которые отражают
процесс
постепенного
омертвления мышцы
сердца
Из доклада Е.Ю.Васильевой,
2008 г.
Некоторые существенные положения
•При остром коронарном синдроме необходимо
восстановить кровоток в коронарном сосуде
•Чем больше просвет восстановленного
кровотока – тем лучше
•Восстановить кровоток можно двумя путями:
лизировать тромб или разрушить его стентом
•На восстановление кровотока при лизисе
отпущено 3-4 часа, при стентировании – до 18
часов
•Чем больше объемный кровоток при
восстановлении, тем лучше прогноз
Выживаемость миокарда (% ЛЖ)
Объем спасаемого миокарда в
зависимости от времени
20
15,5
16
12
8,5
6
1-2ч
2-6ч
6-12ч
7,5
ЧТКА
Тромболизис
0
12-48ч
А.Schomig at al, 2006
По Е.Ю.Васильевой
Некоторые существенные положения
•При остром коронарном синдроме необходимо
восстановить кровоток в коронарном сосуде
•Чем больше просвет восстановленного
кровотока – тем лучше
•Восстановить кровоток можно двумя путями:
лизировать тромб или разрушить его стентом
•На восстановление кровотока при лизисе
отпущено 3-4 часа, при стентировании – до 18
часов
•Чем больше объемный кровоток при
восстановлении, тем лучше прогноз
Таким образом стентирование
является оптимальным
способом восстановления
коронарного кровотока при
остром коронарном синдроме,
хотя и сопровождается на
первом этапе большим числом
осложнений
Сравнение различных видов
реперфузионной терапии
P1,2<0.0001
P1,3<0.001
P1,2<0.01
P1,3<0.01
Постинфарктная
стенокардия
Недостаточность
кровобращения
Shpektor et al. , Acute Cardiac Care Congress,
25-28 October, 2008 Versailles, France

Стентирование становиться
насущной проблемой решения
задачи снижения смертности от
инфаркта миокарда и повышения
эффективности терапии

Чтобы делать стентирование, нужно
знать в какое место вставлять стент
– необходима коронарография
Наиболее частым
осложнением
коронарографии является
контрастиндуцированная
нефропатия
Патология описана в 1942 г.
Pendergrass et al.
Немного
отвлечемся
Рост числа больных с
в среднем 13,4% в год
терминальной ХПН Прирост
2007 г. в целом 212 на млн.
(Москва)
2500
«Новая» ХПН 63-58,3 на млн.
тХПН в целом
"новая" тХПН
2134 2160
2237
2006
2000
1887
1747
число
больных
1621
1443
1500
1265
1069
957
1000
787
665
500
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Н.А.Томилина 2009 г.
Причины роста терминальной ХПН - диабетическая и
гипертензивная нефропатии (Н.А.Томилина, М., 2005 % по
отношению к 2000 г.)
Более, чем
в 2 раза
113,9
АГ-нефр.
СД всего
158
СД2 типа
95
СД1 типа
62
Хр.пиело
99
ХГН
36
В целом
-25
58
25
%
75
125
175
Возрастная структура ХПН в Москве
100%
Быстрый
рост доли
пожилых
90%
80%
70%
>=65
55-64
45-54
19-45
<=18
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
СТАРЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ
– главная причина непрерывного роста числа
нефропатий
(Н.А.Томилина 2009)
Вся совокупность поражений
почек, приводящих в
конечном счете к ХПН,
объединяется термином –
Хронические Болезни Почек
(ХБП)
аналог –
ишемические болезни сердца
(ИБС)
Аналогии не исчерпываются
И ИБС и ХБП – суть сосудистые поражения
(воспаление – фиброз – оссификация)
Это – начало
процесса:
воспаление
А это – финиш:
оссификация
А в промежутке
тромбоз:
этот тромб
стреляет и
растет
(фото Е.Ю.Васильевой)
КОЛОНИЕОБРАЗУЮЩИЕ ЕДИНИЦЫ (КОЕ) В ИНТИМЕ АОРТЫ ЧЕЛОВЕКА
З.А.Габбасов, 2008
Гемопоэтическая колония
Гемопоэтическая
стволовая КОЕ
Стромальная
стволовая КОЕ
Стромальная колония
Макрофаги/Пенистые клетки
Остеобласты/костный матрикс
Базофилы
Миофибробласты/коллаген
Тучные клетки
Адипоциты
СТРОМАЛЬНАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА
КЛЕТОК ИНТИМЫ МОЖЕТ
ПРОЯВЛЯТЬСЯ В
ФИБРОЗЕ
ФОРМИРОВАНИИ КОСТНОГО ИЛИ ХРЯЩЕВОГО
МАТРИКСА
КАЛЬЦИФИКАЦИИ
ПОЯВЛЕНИИ ОСТЕОКЛАСТОВ И АДИПОЦИТОВ
ЛОКУСАХ ЭКТОПИЧЕСКОГО КРОВЕТВОРЕНИЯ В
НОВОМ МИКРООКРУЖЕНИИ
Таким образом:
Само по себе обострение
ишемических болезней сердца
является фактором риска ухудшения
почечной функции
 С возрастом быстро растет
поражение макро- и микрососудов
 Одновременно растет число
внешних и внутренних факторов
риска сосудистых катастроф

Итак, основные патогенетические
моменты сосудистых поражений:
 Гиперкоагуляция
и тромбоз
(пристеночный,
внутристеночный)
 Воспаление
 Взаимодействие ростовых
факторов, цитокинов и
стволовых стромальных и
гемопоэтических клеток
Факторы риска развития нефропатии
(Рекомендации ESUR http://www.esur.org)





Повышенный уровень креатинина
сыворотки крови, особенно вследствие
диабетической нефропатии
Обезвоживание (включая мочегонные)
Застойная сердечная недостаточность
Возраст старше 70 лет
Сопутствующее применение
нефротоксических препаратов, например
нестероидных противовоспалительных
препаратов
Думаю, к этому надо добавить:
 Наличие
любой нефропатии в
анамнезе (гломерулонефрит,
сахарный диабет, высокое
неконтролируемое АД,
пиелонефрит, поликистоз почек)
 Операции, инфекции, инфаркт
миокарда, инсульт в период
процедуры
 Изостенурия (еще хуже –
изогипостенурия)
 Протеинурия
Различающиеся осмолярности
Диапазоны осмолярности по отношению к
крови для большинства наиболее часто
используемых концентраций различных
контрастных веществ при 37 °C (мОсм/кг H2O)1870
Визипак, при всех
концентрациях йода,
является единственным
препаратом
для внутрисосудистого
введения, осмолярность
которого равна
осмолярности крови
2130+
915
521
290
290
Кровь
Визипак
НОКВ
ВОКВ
NEPHRIC: динамика уровня креатинина после
примненения рентгеноконстрастных веществ
SCr (мкмоль/л)
йодиксанол
800
SCr (мкмоль/л)
800
700
700
600
600
500
500
400
400
300
300
200
200
100
100
0
0
1 2 3 4 5 6 7
Дни после введения КВ
0
йогексол
0 1 2 3 4 5 6 7
Дни после введения КВ
Чем могут быть обусловлены сосудистые
поражения и осложнения при применении
рентгеноконтрастных препаратов



Воздействие на эндотелий сосудов
Влияние на агрегацию тромбоцитов
Прямое влияние на систему коагуляции

Влияние на реологию крови
Влияние осмолярности
рентгеноконтрастных веществ на
эритроциты человека
Физиологический р-р
290 мОсм/кг H2O
Йодиксанол 320
290 мОсм/кг
H2O
Неионный димер
Йогексол 350
844 мОсм/кг H2O
Неионный мономер
Диатризоат 370
1940 мОсм/кг
H2O
Ионный мономер
Фотографии предоставлены G. Nash, Department of Physiology, University of Birmingham
Medical School, Birmingham, Великобритания.
Влияние осмолярных рентгеноконтрастных
веществ на эндотелий
До введения РКС
После введения РКС
Ионный мономер
iodamide
Неонный димер
VISIPAQUE®
Неионный мономер
300 mg I/ml
320 mg I/ml
300 mg I/ml
iopamidol
Lametschwandtner A et al, Data on file 1994, Nycomed
Amersham
Контраст-индуцированная
нефропатия (международные данные)
Увеличение уровня креатинина
более 0,442 ммоль/л или на 25% от
исходного уровня

Связь с введением контрастного
вещества

Развивается в течение 24-48 часов,
пик – через 3–5 дней

По классификации (П.А.Воробьев, 1994) – это
преходящая парциальная почечная
недостаточность (ПППН)
Ее характеристика
(все – временное, преходящее, 3-5 дней):







Снижение диуреза менее 500 мл\сутки
Повышение протеинурии
Повышение мочевины (выше нормы)
Повышение креатинина (выше нормы)
Снижение клубочковой фильтрации (до 25-30
мл\час)
Электролиты – в норме
Признаки умеренного ДВС-синдрома
Продолжение воздействия факторов риска
переводит ПППН в ОПН


Среди больных из групп низкого риска
частота контрастиндуцированной
нефропатии не превышает 7,5%
У больных из групп высокого риска,
имеющих несколько факторов риска, частота
может достигать 50-60%*
Mehran R., 2004
При развитии
контрастиндуцированной
нефропатии
 Умирает
в больнице в 3-10 раз
больше больных
 Умирает в отдаленный период в
3-4 раза больше
Фактором риска развития
контрастиндуцированной нефропатии
является осмолярность препарата
В группе высокого
%
p=0,002
боль- 30
риска развитие
26,2%
ных с
КИН 25
нефропатии при
20
применении
15
йодиксанола в 8
10
раз реже,
5
3,1%
0
Изоосмолярный неионный
препарат
(Йодиксанол)
Низкоосмолярный неионный
препарат
(Йогексол)
чем при
применении
йогексола
*Aspelin P, 2003.
Исследование:
Клинико-экономический анализ
применения рентгеноконтрастных
препаратов Йодиксанол (Визипак)
и Йопромид (Ультравист) для
коронарографии
Дизайн исследования:
Моделирование с построением древа
решений.

Позиция исследования:
Государственная система здравоохранения.





Задачи исследования:
Cравнить изоосмолярный димер Визипак и
группу неионных низкоосмолярных
препаратов, изучить их эффективность и
безопасность при проведении
кардиоангиографии
Оценить прямые затраты на проведение
коронарографии с применением ионных и
неионных рентгеноконтрастных препаратов
Оценить прямые затраты на лечение контрастиндуцированной нефропатии, сердечнососудистых осложнений, других осложнений
после проведения коронарографии с
применением низкоосмолярных неионных
препаратов и изоосмолярного димера
Визипака
Сравнить экономические характеристики
низкоосмолярных неионных препаратов и
изоосмолярного димера Визипака
Допущения при построении
древа решений


Препараты Визипак (йодиксанол) и
Ультравист (йопромид) обладают
одинаковой эффективностью
Известны данные о частоте развития
осложнений при применении
рентгеноконтрастных препаратов:
контраст-индуцированной нефропатии,
сердечно-сосудистых осложнений,
респираторного дистресс-синдрома и
смерти
Информационный бюллетень «Фарманалитик»
(www.fbr.info.ru, 15.12.08)
Упаковка Визипака, 320 мг йода/мл,
50 мл № 10
10 808,4 руб.
 Упаковка Ультрависта, 370 мг йода/мл,
50 мл № 10
13 511,16 руб.


На коронарографию по инструкции необходимо
60 мл

Затраты на 1 дозу Визипака
Затраты на 1 дозу Ультрависта

1 297,01 руб.
1 621,34 руб.
Структура осложнений у пациентов, получающих
рентгеноконтрастные препараты (Rihal С.S., 2006)
Наименование осложнения
Частота возникновения без
контрастиндуцированной
нефропатии (%)
Частота возникновения у
пациентов при развитии
контрастиндуцированной
нефропатии (%)
Респираторный дистресссиндром
0,7
9,4
Тромбоз коронарных артерий,
леченный с применением
аортокоронарного
шунтирования
0,7
2,4
Остановка сердца
1,5
11,4
Гипотензия
9,1
20,1
Острая сердечная
недостаточность, леченная с
использованием
контрапульсации
3,1
11,4
Инфаркт миокарда
0,9
3,9
Смерть
1,4
22
*
Древо решений строится с учетом
частоты осложнений и следующих
данных

Частота возникновения контрастиндуцированной
нефропатии при введении изоосмолярного
контрастного препарата - 1,4%,

Частота возникновения контрастиндуцированной
нефропатии при введении низкоосмолярного
контрастного препарата - 3,5%,

Гемодиализ при возникновении
контрастиндуцированной нефропатии проводится в
7,9% случаев (McCullough, 2006).
Модель развития осложнений при применении
изоосмолярных контрастных препаратов
0,9 %
Неионный
изоосмолярный
контрастный
препарат
Контрастиндуцированная
нефропатия
1,4%
7,9%
22%
Смерть
Гипотензия
20,1% Острая сердечная недостаточность
11,4%
Коронарография
Гемодиализ
Остановка сердца
11,4% Тромбоз коронарной артерии
2,4% Респираторный дистресс-синдром
9,4%
Без осложнений
3,9%
Смерть
1,4%
Гипотензия
9,1% Острая сердечная недостаточность
3,1%
98,6%
Инфаркт миокарда
Остановка сердца
1,5% Тромбоз коронарной артерии
0,7% Респираторный дистресс-синдром
0,7%
Инфаркт миокарда
Модель развития осложнений при применении
низкоосмолярных контрастных препаратов
0,9 %
Неионный
низкоосмолярный
контрастный
препарат
Контрастиндуцированная
нефропатия
3,5%
7,9%
22%
Смерть
Гипотензия
20,1% Острая сердечная недостаточность
11,4%
Коронарография
Гемодиализ
Остановка сердца
11,4% Тромбоз коронарной артерии
2,4% Респираторный дистресс-синдром
9,4%
Без осложнений
3,9%
Смерть
1,4%
Гипотензия
9,1% Острая сердечная недостаточность
3,1%
96,5%
Инфаркт миокарда
Остановка сердца
1,5% Тромбоз коронарной артерии
0,7% Респираторный дистресс-синдром
0,7%
Инфаркт миокарда
Суть расчета

«Затраты на исход» умножается на частоту
его развития и на частоту развития
осложнения:
Затраты на гемодиализа* частота
гемодиализа * частота
конрастиндуцированной нефропатии +
Затраты на инфаркт миокарда * частота
инфаркта миокарда * частота
контрастиндуцированной нефропатии + … =
общие затраты на больного
Расчет прямых медицинских затрат
на лечение осложнений



Для выяснения использующихся в
типичной практике объемов лечения
осложнений был проведен опрос
экспертов: кардиологов, реаниматологов,
нефрологов
В карту вносились все процедуры,
лекарства, компоненты крови и их
количество, которые используются для
лечения
Для каждого осложнения опрашивалось 5
экспертов
Расчет прямых медицинских затрат
на лечение осложнений


При расчете затрат учитывались
затраты на лекарственные средства,
перелитую кровь и ее компоненты,
медицинские услуги.
Для расчета затрат на медицинские
услуги использованы тарифы ОМС
(для г. Москвы) на оказание
медицинской помощи на 2008 год.
Затраты на лечение осложнений
Наименование
Затраты
осложнения
на единицу
Гемодиализ
16 780,02
Респираторный
дистресс-синдром
117 594,45
Тромбоз коронарных
артерий, леченный
с применением
аортокоронарного
шунтирования
146 398,78
Остановка сердца
15 198,42
Гипотензия
10 938,34
Острая сердечная
недостаточность,
леченая с
использованием
контрапульсации
100 062,05
Инфаркт миокарда
95 190,82
Частота
0,9 – 0
Итоговые затраты
1,6 –
0
12,4 – 0,7
1458,2 – 82,3
11,4 – 1,5
11,4 – 3,1
22 – 1,4
16689,5 - 2196,0
1732,6 - 471,2
2406,4 - 153,1
20,1 – 9,1
9, 4 – 0,7
20112,5 - 9105,7
8947,9 - 666,3
Итоговый расчет затрат (руб.)
Наименование доли затрат
Визипак
Ультравист
Стоимость 1 дозы препарата
1 297,01
1 621,34
Стоимость процедуры коронарографии
3 731,67
3 731,67
Затраты на лечение 1 пациента с
контрастиндуцированной нефропатией
и сердечнососудистыми осложнениями и РДС 1 406,55
(1,4% – 3,5%)
Затраты на лечение 1 пациента
без контрастиндуцированной нефропатии,
с сердечнососудистыми осложнениями и РДС 6 931,54
(98,6% - 96,5%)
Итого:
13 366,77
3 516,37
7 029,96
15 653,29
Затраты на проведение коронарографии
с учетом развития осложнений
Наименование
препарата
ВИЗИПАК
(йодиксанол)
УЛЬТРАВИСТ
(йопромид)
Затраты на
коронарографию с
учетом развития
осложнений, руб.
13 366,77
15 653,29
Таким образом, представленный
пример свидетельствует:
использование Визипака
(йодиксанола) для
коронарографии является
и клинически, и экономически
более целесообразным по
сравнению с Ультравистом
(йогексолом)
(аналогичные просчеты есть и по
сравнению Визипака и Оптирея)
Внесем
свою
лепту
Патогенез контраст индуцированной нефропатии не ясен
Обсуждается токсический эффект, обусловленный
повреждением мозгового слоя почек:
 Ухудшение почечного кровотока
 Осмотический эффект
 Прямое токсическое воздействие на канальцы
По нашим представления все ПППН и ОПН
связаны с гиперкоагуляцией и ДВС-синдромом.
Надо посмотреть влияние контрастов на
агрегацию тромбоцитов или прямое действие на
гемостаз.
Профилактика – введение гепаринов в малых
дозах и водная нагрузка после процедуры!