1. Осложнение язвенной болезни

Осложнения
язвенной болезни.
Рис. 1 Желудок (ventriculus)
и часть двенадцатиперстной кишки
(duodenum)
Рис. 2.Артерии органов
брюшной полости
вид спереди
Классификация отделов
желудка? (По В.Б. Антонович,
1987)
A.
1.
2.
3.
4.
5.
Анатомическая
кардиальный отдел;
дно;
тело;
воротарева пещера;
канал привратника.
В. Рентгенологическая к-кардия:
1. кардиальный отдел: 1а супракардиальний;
2. 1б - субкардиального;
3. свода;
4. тело: 3а, 3б, 3в - верхняя, средняя и
нижняя трети тела;
5. синус;
6. антральный отдел: 5а препилоричний отдел;
Язвенная болезнь
(пептическая язва)
-
первичное хроническое рецидивирующее
воспалительное заболевание с формированием
локального эрозивно-язвенного повреждения
(дефекта) слизистой оболочки желудка на ДПК
инфекционного
или
неинфекционного
происхождения, как ответы на нарушение
эндогенного
баланса
между
местными
факторами агрессии и защиты.
Заболеваемость 6-10%
МСКХ 10 просмотра ВХ принадлежат рубрики: К25.0-К28.0
ФАКТОРЫ РИСКА:
1. Мужской пол (4:1).
2.Генетична предрасположенность:
• наследуется увеличено количество обкладових клеток в железах
желудка (>к-во Гл),
• высокое содержание пепсиногена I, II, гастрина;
• повышенная чувствительность обкладових клеток к гастрина;
• наличие 0 (I) группы крови, Rh+;
• HLА-антигены В15, В5, В35.
• < активность 1-антитрипсина, 2-макроглобулина;
• дефицит желудочной слизи (фукогликопротеинив);
• дефицит секреторного lg А;
• lефицит ЛФ, 3-й фракции холинэстеразы;
• расстройства моторики гастро-дуоденальной зоны (повышенный
тонус n. vagus (ваготомия)).
ФАКТОРЫ РИСКА:
1.Палиння.
2.Психоемоцийни стрессовые состояния.
3.Зловживання экстрактивными блюдами (бульон,
копчения), острой, кислой, пряной, грублю, горячей
едой, кофе, алкогольными напитками.
4.Нарушение режима питания (длительные перерывы
между приемами пищи).
5. Употребление медикаментозных средств: НСПЗ, ГКС,
резерпина.
6. Хронические заболевания: ХОЗЛ, БА, ХСН, ЦП,
хронический холецистит, панкреатит.
7. Вредные профессиональные факторы.
Дисбаланс защитных и агрессивных
факторов в развитии ЯБ:
1.Захисни:
• защитный слизистый барьер
• секреция бикарбонатов
• активная регенерация поверхностного эпителия
• оптимальное кровоснабжение
• антродуоденального кислотное торможения
• противоязвенные алиментарные факторы
• локальный синтез защитных простагландинов,
эндорфинов, энкефалинов
• иммунная защита
Дисбаланс защитных и агрессивных
факторов в развитии ЯБ:
1.Агресивни:
• гиперпродукция соляной кислоты и пепсина
• гиперплазия обкладових клеток, главных клеток
• ваготомия
• повышенная чувствительность желудочных залезает
к нервной и гуморальной стимуляции
• хеликобактерная инфекция
• ульцерогеные алиментарные факторы
• дуодено-гастральный рефлюкс, гастро дуоденальная
дисмоторика
• обратная диффузия Н +
ЭТИОЛОГИЯ
Helicobacter pylori - микроаурофильна, Грам-отрицательная бактерия,
S-образной формы) Б.Маршалл, Д.Уоррен (1983)).
• Продуцируют ферменты: уреазу,
•
•
•
•
ЛФ, глюкофосфатазу, протеазу,
муциназа, фосфолипазы, СОД,
гемолизин. белки, тормозящие
секрецию HCl, адгезины.
Среда обитания: желудочную слизь,
желудочные ямки, способен к
адгезии к желудочному эпителия.
штопорообразных движения рН - 46.
В неблагоприятных условиях
приобретают кокковой формы неактивные.
Находят в слюне, зубном
наслоении, испражнениях.
Н.Р. обнаруживают у 100% больных
Лабораторная диагностика
• 1.Дослідження секреторної функції шлунка (з
пентагастрином, гістаміном):
• МАО (максимальна кислотна продукція) - к-ть обкладових клітин та їх
•
•
•
•
функціональний стан. N чол. - 18-26 ммоль/год
ВАО (базальна) - до 5 ммоль/год
МАО чол 32-35 ммоль/год, жін >22-26 ммоль/год
ВАО > 7 ммоль/год - гіперацидність, гіперплазія обкладових клітин
МАО чол <4-5 ммоль/год, жін > 2,5-3,5 ммоль/год - атрофія слизової
оболонки шлунка.
2.рН-метрия: повышение кислототвирнои функции желудка
(N в теле желудка = 1,3-1,7).
3. Ар. кала скрытую кровь (р-я Грегерсена) - + при
кровотечениях
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
1.Определение контаминации Helicobacter pylori:
• Уреазный тест (экспресс, де-нол-тест Яманучи):
мочевина + бактериостатический препарат + фенол-рот.
Изменение окраски индикатора рН на малиновое в случае
ощелачивания среды (мочевина расщепляется уреазой
до аммиака).
• С13-уреазный дыхательный тест (масс-спектрометр) - с
образованием аммиака и СО2 (инфицированность Н.р. по количеству С13 у выдыхаемом (N= 1%):
3,5%-легкая;
3,5-6,4%-средняя;
6,5-9,4% - тяжелая;
>9,5-крайне тяжелая инфицированность.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
1.Определение контаминации Helicobacter pylori:
• Цитологическое исследование: мазки-отпечатки слизистой
оболочки антрального отдела желудка при ГДФС с окраской
по Романовскому-Гимзе: 3б.Х 360.
+ - До 20 микробных тел в п.з.;
+ + - До 50 микробных тел в п.з.;
+ + + -> 50 микробных тел в п.з.;
• Микробиологический метод: посев из биоптатов слизистой
оболочки на кровяное среду.
• Гистологический метод: выявление Н.р. в биоптатах
слизистой оболочки.
• Иммуногистохимический метод: - моноклональными
антителами.
• Иммунологический метод исследования титра а/т
против Н.р.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
1.Рентгенологичне исследования:
• симптом "ниши", стойка контрастная пятно:
• дуоденогастральный рефлюкс;
• конвергенция складок в месте язвы;
• локальные спазмы желудка и ДПК;
• с-м "указывающего пальца" де Кервена;
• деформация желудка;
• ДПК вследствие перигастрита, перидуоденита.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
• ЕГДФС: язвенный дефект округлой, овальной,
•
•
•
•
щелевидной формы от 1мм до 5-6см,
дно гладкое, покрытое фибринозным налетом, края
приподняты, плотные, слизистая вокруг гиперемирована,
отечная.
заживления сопровождается уменьшением зоны гиперемии,
размеров язвы с образованием рубца, "красного"​​, "белого"​​.
Исследование биоптата: со дна - детрит, слизь с примесью
лейкоцитов, эритроцитов, спущенного эпителия;
слизистой - острое воспаление (отек, инфильтрация
лимфоцитами, расширение сосудов).
• Во
перфорацией (прорывом) язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки
понимают
прободение
язвы
в
свободную
брюшную
полость
с
поступлением
в
нее
желудочнодуоденального содержания воздуха.
Среди других осложнений желудка и
двенадцатиперстной кишки перфорация
язвы занимает первое место по
непосредственной
угрозой
для
больного в связи с быстрым развитием
разлитого перитонита.
Перфорация язвы:
Диагностические критерии:
• Кинжальний боль;
• Напряжение ПЧС;
• + с-м Щеткина-Блюмберга
ЗАК: Лейкоцитоз, сдвиг
формулы влево,↑ШОЕ.
R:наличие газа справа под
диафрагмой
УЗИ: свободная жидкость,
воспалительный
инфильтрат в брюшной
полости
Перфорация язвы:
Диагностические
критерии:
R: наличие газа
справа под
диафрагмой
Прорванная язва желудка
Осложнения ЯБ:
Кровотечение из язвы
Диагностические критерии:
• Кровавая рвота, мелена, с-мы
острой кровопотери;
УГДФС:
• наличие в кратере язвы
кровоточащего сосуда ЗАК:
постгеморрагическая анемия
Гематокрит ниже 35,
положительная реакция
Грегерсена
Лечение кровотечения:
Фиброгастроскопични:
• электрокоагуляция
• диатермокоагуляция
• лазерная коагуляция
• склеротерапия
• эмболизация
в/в Омез, Ланзал,
• свежезамороженная
плазма, полиглюкин,
рефортан, реосорбилакт
соматостатин, дицинон
Пенетрация язвы:
Диагностические критерии:
• Увеличение интенсивности и
продолжительности боли,
появление иррадиации боли в
сторону органа пенетрации.
Лапароскопия: Выявляются
припаяные органы.
R: значительная глубина язвы,
отсутствие перистальтики в
зоне язвы.
УЗИ: изменение УЗ картины
органа в который пенетрувала
язва
Пилородуоденальный стеноз:
Диагностические критерии:
• Переполнение, распирания
после еды, отрыжка тухлым,
рвота вчерашней едой,
похудения;
• Шум плеска ч-з несколько
часов после еды, опущена
н/граница желудка
ЕГДФС:
Наличие желудочного
содержимого натощак
Пилородуоденальный стеноз
R: расширение
желудка,
остаток
контраста
более 6 часов
Хроническая язва
Диагностические критерии:
• периодический ноющая
боль в эпигастральной
области при нарушении
диеты "немая" язва.
R: значительные размеры
язвы.
ЕГДФС: большие
гигинськы язвы, каллезная
Резекция желудка по
Гаккер-Бальфуром
Резекция желудка по Бильрот-II в модификации
Гофмейстера-Финстерера
1. границы резекции;
2. зашита культя двенадцатиперстной кишки;
3. завершенный вид оперированного желудка.
Двусторонняя стволовая ваготомия
1. n. vagus sinister взято на держалку;
2. перевязка, резекция и пересечения проксимальной и дистальной части n. vagus
sinister;
3. выделение правой ветви n. vagus dexter;
4. взято на держалку n. vagus dexter с последующей перевязкой и резекцией.
Селективная проксимальная ваготомия
1.
2.
3.
4.
5.
денервация задней стенки желудка;
пределы селективной проксимальной ваготомии;
денервация передней стенки желудка;
n. vagi dexter et sinister взятые на держалку;
перитонизация денервированных стенки желудка рядом серозно-серозных
узловых швов.