Взвешенное решение, основанное на отношении

Катетерная абляция
фибрилляции предсердий:
обсуждение показаний
Etienne Aliot
University of Nancy, France
Кому показана?
1/2
1/2
1/2
Взвешенное решение,
основанное на отношении пользы и риск
Риск
Польза
Взвешенное решение,
основанное на отношении пользы и риск
• Симптомы/улучшение к-ва жизни
• Снижение заболеваемости и смертности
Польза
Риск
Взвешенное решение,
основанное на отношении пользы и риск
• Безуспешная абляция ФП
• Осложнения при абляции ФП
Симптомы/улучшение к-ва жизни
Снижение заболеваемости и смертности
Польза
Риск
Взвешенное решение,
основанное на отношении пользы и риск
• Безуспешная абляция ФП
• Осложнения при абляции ФП
Симптомы/улучшение к-ва жизни
Снижение заболеваемости и смертности
Польза
Риск
Тяжелые осложнения = 5.6%
Взвешенное решение,
основанное на отношении пользы и риск
Размер ЛП, тип ФП…
• Безуспешная абляция ФП
• Осложнения при абляции ФП
Симптомы/улучшение к-ва жизни
Снижение заболеваемости и смертности
Польза
Риск
Тяжелые осложнения = 5.6%
Всемирный обзор абляции ФП: осложнения
Включая абляцию ЛП ( n = 7154)
1,5
1,31
1,22
В общем 5.9% (n = 524)
1
0,01 0,02
es
s
um
bs
c
Pn
e
sis
/a
po
na
de
Se
p
Ta
m
De
a
th
0
0,28
New LA flutter – 3.7%
Atrio-esophageal fistula – not reported
0,57
0,32
0,01 0,03
PV
Ch
st
TI
en
ro
A
ni
o
sis
cP
>
V
50
st
Sy
e
%
no
m
pt
s
i
om
s>
In
a
50
tic
te
%
rv
P
en
V
st
tio
en
nf
os
or
is
PV
ste
no
sis
0,05
0,16 0,11
0,42
Ac
ut
e
0,5
St
ro
ke
0,53
0,71
0,66
ot
ho
ra
x
He
m
ot
ho
ra
x
N.
Fe
ph
m
.p
re
nic
se
ud
us
oa
ne
ur
ys
m
AV
fis
tu
Va
la
lve
da
m
Ao
ag
rti
e
cd
iss
ec
tio
n
Частота осложнений, %
Все процедуры ( n = 8745)
Рандомизированные испытания по сравнению
РЧА и медикаментозного лечения ФП
Испытания
Тип ФП
К-во
п-тов
РЧА
Контр.
группа
Следование
(мес)
Без
ФП
после
абляц
(%)
Без ФП
в
контр.
группе
(%)
Знач. P
Krittayaphong
Персистир.
30
15
15
12
78.6
40
0.018
Wazni
Пароксизм.
70
33
37
12
87
13
<0.001
Stabile
Все
137
68
69
13
55.9
8.7
<0.001
Pappone
Пароксизм.
198
99
99
12
93
35
<0.01
Oral
Персист.
146
77
69
12
74
58
0.05
Jais
Пароксизм.
112
53
59
12
75
7
<0.001
«Для предотвращения рецидивов ФП
у
симптомных
пациентов
с
незначительным увеличением (или
без
увеличения)
размеров
ЛП
катетерная
абляция
является
разумной
альтернативой
медикаментозному
лечению»
(Class 2A, level of evidence C).
Fuster et al. JACC 2006
«Не известна оптимальная стратегия
абляции, которая бы служила как для
пароксизмальной, так и персистирующей ФП»
Knecht et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008
Рекомендации ACC/AHA/ESC
2006 по ведению пациентов с
ФП
Симптомная
пароксизмальная ФП
Абляция показана при
недостаточной
эффективности или
плохой переносимости
антиаритмических
препаратов (ААП).
Fuster et al. JACC 2006 (48),4 :e149–246
РЧА при пароксизмальной ФП
Verma A et al. Circulation 2005.
Круговая изоляция устьев ЛВ с криобаллоном
• Общее к-во ФП – 346
• Пароксизм. ФП – 293
• Непарокс. ФП - 53
• «Proc time» = 170 (рентг.=40 мин)
• К-во аппликаций РЧ/ЛВ = 2.8.
• 1,360 из 1,403 изоляции ЛВ (97%)
• Следование 12 мес (7-дневное ХМ)
• СР поддерживался у 74%
пациентов с парокс. ФП и у 42%
пациентов с ФП (парокс. и
непарокс.)
Neumann T et al. JACC 2008
• 70 (54 мужчин) п-тов с парокс.ФП без структурных сердечных
заболевание в возрасте 40±10
• «Proc time» = 331 (рентг.=88 мин); К-во аппликаций РЧ/ЛВ = 5
• Следование 33 ±15 мес (ХМ)
• Частота успеха 82% (СР или улучшение более чем на 50%)
Moreira W et al JACC2008
Сравнение РЧА с ААП у пациентов с ФП (A4)
Рандомизированное многоцентровое сравнение
• Парокс.ФП с резистентностью к 1
или более ААП
• Общее к-во п-тов 112 (средний
возраст 51.1±11 лет, средний
размер ЛП = 39.8mm)
• РЧА (n=53; 1.8 proc/п-та) или
лечение «новыми» ААП (n=59)
• Предикторы успешной
абляции:
Однофакторные: более короткая
длительность ФП, более высокая
исходная ЭФ, меньше разрядов ЭКВ.
Многофакторные: более высокая ЭФ
Результаты однолетнего
следования: свободные от
рецидивов ФП - 23% п-тов
из группы ААП и 89% из
группы РЧА (P<0.0001)
Jaïs P et al Circulation. Dec 2008
Поддержание синусового ритма может
замедлять прогрессирование ФП
Относительная важность
Пароксизмальная
Персистирующая
Постоянная
Триггер/
Субстрат/
индуцирование поддержание
Прогрессирование болезни
Рекомендации ACC/AHA/ESC 2006
по ведению больных с ФП
Персист ирующая/
Рекуррент ная ФП
Абляция показана
пациентам с тяжелыми
симптомами, несмотря на
попытки контроля частоты
желудочкового ритма, при
неэффективности или
плохой переносимости
одного или более ААП.
Пост оянная ФП
Забудь об абляции!
Fuster et al. Circulation. 2006
Возникающие ключевые
вопросы:
Абляция ФП как лечение первой линии
Абляция ФП у пациентов с сердечной
недостаточностью
Сравнение РЧА и ААП как лечений первой
линии при симптомных ФП: RAAFT Trial
• 37 п-тов с ФП (95% парокс.ФП) принимающие ААП (флекаинид,
пропафенон или соталол) vs 33 п-тов с изоляцией ЛВ
• Период следования 1 год (ХМ и «loop recorder»)
Wazni OM et al. JAMA. 2005
Сравнение финансовых затрат при РЧА и ААП
как лечении первой линий: исследование
RAAFT Pilot
• Через 2 года затраты в группах РЧА и ААП практически
равны
Khaykin Y et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2009
Дизайн исследования CABANA
Недавнее начало ФП
Возможность абляции и
медикаментозного лечения
Первичная конечная точка:
общая смертность
65 лет
<65 лет с 1 или более СС
факторами риска
Вторичный анализ
1.
2.
R
Мед. лечение
• ЧСС
• Ритм
• Антикоаг.
3.
1° абляция
• PVI
• WACA
• CFEGM
• GP
4.
Catheter Ablation vs
Antiarrhythmic Drug Therapy
for Atrial Fibrillation
R
Отменена
антикоаг.
Не-СР vs ФП
Наличие сопутств.
серд. заболеваний
Тип ФП
(парокс., перс.,
постоянная)
Антикоагуляция
Продолж.
антикоаг.
After Douglas Packer
Возникающие ключевые
вопросы:
Абляция ФП как лечение первой линии
Абляция ФП у пациентов с сердечной
недостаточностью
РЧА при ЗСН
• 58 п-тов с ЗСН ( 91% персист., ФВ< 45 %)
vs 58 контр.
• изоляция ЛВ + линии ЛП; следование 12±7
мес
• СР = 78 % у п-тов с ЗСН и у 84 % п-тов
контрольной группы
• У п-тов с ЗСН улучшились ФВ (P<0.001),
размеры ЛЖ, толерантность к физ.нагрузке,
симптомы и качество жизни
•
ФВ улучшилась у п-тов без структ.заболеваний
сердца (24±10 %, p<0.001) и со структ.
заболеваниями сердца (16 ± 14 %, P<0.001)
• ФВ улучшилась у пациентов с неадекватным
контролем частоты желудочкового ритма до РЧА
(23±10 %, P<0.001), но также и в группе с
адекватным контролем ЧСС (17±15 %, P<0.00
Hsu LF. N Eng J Med 2004.
Изоляция ЛВ лучше, чем абляция АВ узла и
ресинхронизирующая терапия (СРТ)
Изол.ЛВ Аб.АВ+СРТ
41
Возраст
Парокс ФП
Персист. ФП
Длит.ФП
ФВ 27 ± 8
Диаметр ЛП
40
60±8
61±8
49
54
51
46
4 ± 2.4 3.0 ± 2.8
29 ± 7
4.9 ± .5 4.7 ± .6
Khan MN et al. N Engl J Med 2008
Зачем проводить
РЧА?
Естественное течение ФП
Framingham cohort
Mortality in people aged 55 - 74 years
Benjamin EJ et al. Circulation 1998;98:946-52.
Влияние поддержания синусового ритма
на выживаемость
Не СР
Вероятность выживания
СР
ОР 0.43 (0.27-0.68)
1.0
0.8
0.8
0.6
0.6
0.4
0.4
0.2
0.2
0.0
Дофетилид: поддерживал СР
у 148 из 249 п-тов
0
6
12
18
24
30
36
ОР 0.38 (0.20-0.73)
1.0
42
48
0.0
Плацебо: поддерживал СР
у 86 из 257 п-тов
0
Время (мес)
Pedersen. Circulation. 2001;104:292-296.
6
12
18
24
30
36
42
48
AFFIRM
Анализ лечения
Синусовый ритм
Варфарин
0.54 ( p < 0.001)
-46%
0.47 ( p < 0.001)
-53%
1.50 ( p < 0.001)
Дигоксин
+50%
1.41 ( p = 0.005)
ААП
0
0,5
+41%
1
1,5
2
Отношение риска
• Другие значимые факторы в модели: возраст, ИБС, курение, ЗСН, инсульт, нормальная ФВ
ЛЖ, недостаточность МК
Основные
предположения
влияющие на показания
к РЧА
Сопутствующие заболевания являются более
важным фактором, чем тип ФП: The Euro Heart
Survey
Антикоагуляция в зависимости от типа ФП и
бальной системы CHADS2
Тромбоэмболические
осложнения через 1 год после
исходной кардиоверсии
При пароксизмальной ФП риск
тромбоэмболических осложнений существенно не
отличается от такового риска при персистирующей
и постоянной ФП
Nieuwlaat R et al. Euro Heart Survey Eur Heart J 2008
Отмена антикоагулянтной терапии после РЧА
• Риск тромбоэмболических
(ТЭ) осложнений событий
после РЧА
• 755 п-тов с ФП (ПФП
(n=490) хронич.ФП (n=265))
• 411 п-тов (56%) с РЧА.
• У всех пациентов назначался
варфарин в течении 3 мес
после абляции.
• ТЭ осложнения у 7 п=тов
(0.9%), в течении 2 нед
после РЧА
• Поздние ТЭ осложнения (610 мес) у 2 п-тов (0.2%), 1
из которых при осложнении
еще имел ФП.
Еще не имеется достаточного количества
данных, чтобы отменять антикоагуляцию у
пациентов старших 65 лет или с инсультом
в анамнезе.
Oral H et al. Circulation. 2006
Возраст как фактор риска у пациентов с идиопатической ФП
Результаты 30-летнего следования
• 3623 жителей Olmsted County с ФП; следование = 25.2 ± 9.5 лет
Многофакторный анализ:единственным фактором риска
оказался возраст пациента
Jahangir et al. Circulation. 2007
Абляция ФП и возраст пациента
• 1506
РЧА у 1165 п-тов
• проксимальная изоляция ЛВ и абляция триггеров вне ЛВ
 Более высокая пропорция женщин и частота встречаемости
АГ и структурных заболеваний сердца
 Подобный уровень контроля ФП без повышения риска
 Большинство пациентов поддерживали лечение с ААП
Zado E et al.J Cardiovasc Electrophysiol 2008;
Распространенность и корреляция немых ишемических
церебральных инфарктов в исследование Framingam Offspring
•
2040 п-тов (53% Ж; 62+/-9 лет; церебр. ЯМР (1999-2005); без
клинического диагноза инсульта
• Многофакторная регрессия: 1 немых церебральных инсультов (НЦИ)
у 10.7% п-тов
• НЦИ связаны с ФП (ОШ =2.16)
Das RR et Al. Stroke. 2008
НЦИ - риск деменции и когнитивных расстройств
•
•
•
•
1015 п-тов (Rotterdam) 60-90 лет без деменции, ни инсульта
Исходный ЯМР мозга (95-96 г.) и 99-2000 г.
Период следования 3,6 лет; деменция у 30 из 1015 п-тов
Исходные НЦИ связаны с риском деменции (ОШ = 2.26)
Vermeer SE et al. N Engl J Med 2003
ФП у пациентов без инсульта ассоциируется с
нарушениями памяти и атрофией гипокампа
Knecht S et al. Eur Heart J 2008
Синдром обструктивного
апноэ и РЧА
• РЧА у 324 п-тов (57±11 лет)
• ПФП (234) или хроническая ФП
(90)
• Синдром обструктивного апноэ
(СОА) у 32 п-тов (10%)
• РЧА для элиминации CFAE
• Следование = 7 ± 4 мес (1 proc)
• Без ФП - 63% п-тов без СОА у
41% п-тов с СОА (P = 0.02)
Синдром обструктивного апноэ (СОА) является независимым
предиктором рецидивов ФП после РЧА. СОА является
предиктором не зависимо от его ассоциации с ИМТ (BMI) и
размерами ЛП
Jongnarangsin K et Al. J Cardiovasc Electrophysiol. 200
Процент успешных абляций в зависимости от
объема процедур в каждом центре
Cappato R et al. Circulation 2005.
Нерешенные проблемы
• Оптимальная техника абляции.
• Значительная частота осложнений.
• Роль сопутствующих факторов: возраст, синдром
•
обструктивного апноэ, ожирение, занятие спортом,
употребление алкоголя, АГ.
Профилактика немых церебральных инсультов и
когнитивных нарушений
Выводы
• РЧА является хорошей альтернативой антиаритмическим
препаратам для предотвращения ФП у симптомных пациентов без
увеличения размеров ЛП
• При персистирующей и постоянной формах ФП показания к РЧА
должны подбираться индивидуально для каждого пациента.
• Необходимо участие пациента в принятии решения о РЧА