Диагностика и хирургическое лечение желчнокаменной болезни Зав. каф.: академик НАМН и член-
advertisement
Кафедра госпитальной хирургии Запорожский государственный медицинский университет Диагностика и хирургическое лечение желчнокаменной болезни Зав. каф.: академик НАМН и членкорр. НАН Украины, проф. Никоненко А.С. Хронический калькулёзный холецистит По данным Hess (1961), в среднем 15-18% взрослых имеют камни жёлчных путей ПАТОГЕНЕЗ 1. Нарушение обмена веществ (холестерин, билирубин) 2. Воспаление стенок желчевыводящих путей 3. Застой желчи По химической структуре камни бывают: 1. Холестериновые 2. Пигментные 3. Известковые 4. смешанные Классификация хронического холецистита На основании клинико-морфологических данных выделяют: 1. Первично-хронический холецистит 2. Хронический рецидивирующий неосложнённый холецистит (калькулёзный и бескаменный) 3. Хронический рецидивирующий осложнённый (калькулёзный и бескаменный) Классификация осложнённых форм хронического холецистита 1. Осложнения со стороны жёлчного пузыря 2. Осложнения со стороны жёлчных протоков 3. Осложнения со стороны поджелудочной железы 4. Осложнения со стороны 12-ти перстной кишки Осложнения со стороны жёлчного пузыря 1. 2. 3. Частые обострения: А) переход в острое воспаление или рубцевание в области шейки жёлчного пузыря; Б) сморщивание всего пузыря; В) миграция конкрементов в жёлчные протоки с образованием холедохолитиаза; Г) закупорка конкрементами пузырного протока; Д) закупорка конкрементами шейки жёлчного пузыря; водянка жёлчного пузыря; эмпиема жёлчного пузыря. Наличие крупных конкрементов: А) образование пролежней, перфорация в свободную брюшную полость; Б) перфорация в полые органы, в холедох, в 12-ти – перстную кишку, в толстую кишку; отсюда обострение холецистита и явления восходящего холангита. Рак жёлчного пузыря. Осложнения со стороны жёлчных протоков 1. 2. Холангит А) рубцовое сужение дистального отдела холедоха; Б) рубцовое сужение большого дуоденального сосочка; Холедохолитиаз А) обтурация холедоха Б) механическая желтуха В) поддержание явлений холангита Г) восходящий холангит Д) множественные абсцессы печени Осложнения со стороны 12-перстной кишки 1. Недостаточность сфинктера Одди 2. Рубцевание сфинктера Одди 3. Явления дискинезии 12-перстной кишки Осложнения со стороны поджелудочной железы При впадении вирсунгова протока в ампулу холедоха развивается хронический панкреатит Клиника болезней жёлчного пузыря и жёлчных протоков • Боли и их иррадиация (в правую лопатку, плечо, за грудину, в область сердца) • Холецисто-кардиальный синдром • Дискинетические расстройства (горечь во рту, отрыжка воздухом, метеоризм) • Поведение (беспокойное – мечется в постели, стонет) • Желтушность кожных покровов • Расчёсы кожи Клиника болезней жёлчного пузыря и жёлчных протоков • Симптом Кера (болезненность при пальпации жёлчного пузыря при вдохе) • Симптом Грекова-Ортнера (покалачивание кистью по рёберной дуге справа вызывает болезненную реакцию) • Симптом Мюсси (болезненное ощущение при надавливании между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа) • Симптом Мерфи (при выпячивании живота или глубоком вдохе, когда пальпируемая рука касается жёлчного пузыря, возникает болезненность при его воспалении) • Симптом Лепене (болезненность при покалачивании в правом подреберье, особенно, при вдохе) Диагностика хронического холецистита 1. Дуоденальное зондирование 2. Радиоизотопная гепатохолангиография 3. Сканирование печени 4. Компьютерная томография 5. УЗИ 6. Пероральная холецистохолангиография 7. Внутривенная холецистохолангиография 8. Инфузионная холецистохолангиография 9. Чрескожная чреспечёночная холецистохолангиография 10.Лапароскопическая холецистохолангиография 11.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография Дифференциальная диагностика хронического холецистита 1. Хронический гепатит 2. Холангит 3. Цирроз печени 4. Дискинезия жёлчных путей 5. Язвенная болезнь желудка и 12 – перстной кишки 6. Дивертикулит 7. Подвижная 12-перстная кишка 8. Хронический панкреатит 9. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 10.Болезни почек Клиника осложнённого хронического холецистита 1.Частые обострения с переходом в острый холецистит: • Острые боли в правом подреберье • Рвота на высоте болей • Высокая температура • Частый пульс • Иктеричность склер и (или) желтуха • Местно – напряжение брюшной стенки Клиника осложнённого хронического холецистита 2. Водянка жёлчного пузыря • ОБЪЁМНОЕ БОЛЕЗНЕННОЕ ОБРАЗОВАНИЕ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ В ПРОЕКЦИИ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ • ОСТРЫЙ БОЛЕВОЙ ПРИСТУП • СУБФЕБРИЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА • ПОВЫШЕНИЕ РОЭ • ПРИ ХОЛЕЦИСТОГРАФИИ – «ОТКЛЮЧЁННЫЙ ЖЁЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ» Клиника осложнённого хронического холецистита 3. Эмпиема жёлчного пузыря • ОСТРЫЙ БОЛЕВОЙ ПРИСТУП • ЯВЛЕНИЯ ИНТОКСИКАЦИИ • ОБЩЕЕ НЕДОМОГАНИЕ • ВЫСОКАЯ ТЕМПЕРАТУРА • ЛЕЙКОЦИТОЗ • ВЫСОКАЯ СОЭ • В ПРОЕКЦИИ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ БОЛЕЗНЕННОЕ ОБЪЁМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ, УВЕЛИЧЕННЫЙ НАПРЯЖЁННЫЙ ЖЁЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, ИНОГДА В ВИДЕ ИНФИЛЬТРАТА Клиника осложнённого хронического холецистита 4. Внутренние свищи жёлчного пузыря с соседними органами • ПОСТОЯННЫЕ И НИЧЕМ НЕ СНИМАЕМЫЕ БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ • ЧАСТЫЕ ЯВЛЕНИЯ ХОЛАНГИТА В ВИДЕ ОЗНОБОВ • ВЫСОКАЯ ТЕМПЕРАТУРА • ИКТЕРИЧНОСТЬ СКЛЕР И ВИДИМЫХ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК Клиника осложнённого хронического холецистита 5. Прободение жёлчного пузыря в свободную брюшную полость • • • • • • • • • Резкая общая интоксикация организма Боли по всему животу Вздутие живота Парез кишечника Отсутствие перистальтики Высокая температура Лейкоцитоз Редкий, малый пульс Прогрессивное снижение артериального давления Клиника осложнённого хронического холецистита 6. Рак жёлчного пузыря • • • • • • • • Длительно существующие болевые приступы Появление явлений общего недомогания Потеря аппетита Нарушение деятельности кишечника Субфебрильная температура Высокая СОЭ Желтуха Объёмное образование в правом подреберье, несколько болезненное, плотной хрящевой консистенции, уходящее под правое подреберье Клиника осложнённого хронического холецистита 7. Холедохолитиаз • Приступы печёночной колики • Появление желтухи • Приступы не сопровождаются повышением температуры и ознобом • Возможно полное перекрытие просвета холедоха с длительной механической желтухой Клиника осложнённого хронического холецистита 8. Холангит • Болевые приступы печёночно-жёлчной колики • Высокая температура • Потрясающий озноб • Желтуха • Болезненный живот • Иногда явления пареза кишечника Исходы частых обострений с переходом в острый холецистит 1. Выздоровление 2. Переход в хроническую форму воспаления 3. Сморщивание, рубцевание пузыря 4. Образование водянки, эмпиемы 5. Переход в гангренозную форму 6. Прободение жёлчного пузыря с развитием перитонита Исходы частых обострений с переходом в острый холецистит 7. Блок жёлчных путей в области шейки жёлчного пузыря 8. Рубцовое сужение пузырного протока 9. Образование внутренних и наружных жёлчных свищей 10. Холагнит 11. Гепатит 12. Множественные абсцессы печени 13. Острый панкреатит Исходы водянки жёлчного пузыря 1. Нарушение функций жёлчного пузыря 2. Переход в эмпиему жёлчного пузыря Исходы эмпиемы жёлчного пузыря 1. Переход в деструктивную форму острого холецистита 2. Перихолецистит 3. Перитонит Исходы прободения жёлчного пузыря в свободную брюшную полость 1. Зависит от сроков оказания хирургической помощи – чаще всего наступает смертельный исход Исходы рака жёлчного пузыря 1. Быстрое распространение на жёлчные протоки с метастазами в ворота печени и паренхиму печени 2. Механическая желтуха 3. Смерть Исходы холедохолитиаза Благоприятный при своевременном оперативном вмешательстве Исходы холангита 1. Может развиться восходящий холангит с исходом во множественные абсцессы печени 2. В дистальном отделе рубцевание протоков на разном уровне, часто в дистальном отделе и фатеровом соске 3. Частые воспаления в протоках способствуют образованию конкрементов Показания для оперативного лечения хронического холецистита 1. Частые и тяжёлые приступы печёночной колики 2. Обязательное наличие конкрементов в жёлчном пузыре 3. Водянка жёлчного пузыря 4. Эмпиема жёлчного пузыря 5. Полипоз жёлчного пузыря 6. Холестероз жёлчного пузыря 7. Рак жёлчного пузыря Операции при хроническом холецистите 1. Антеградная холецистэктомия «от шейки» 2. Ретроградная холецистэктомия «от дна» 3. Лапароскопическая холецистэктомия Операционные доступы при лапаротомной холецистэктомии a) Кохера b) Кера c) Фёдорова d) Рио-Бранко e) А.А.Шалимова f) Верхне-срединная лапаротомия Показания для лапароскопической холецистэктомии 1. Хронический калькулёзный холецистит 2. Острый холецистит 3. Холестероз жёлчного пузыря 4. Полипоз жёлчного пузыря Противопоказания для проведения лапароскопической холецистэктомии 1. Рак жёлчного пузыря 2. Плотный инфильтрат в области шейки жёлчного пузыря 3. Поздние сроки беременности Показания для дренирования холедоха 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Холедохолитиаз Стеноз Фатерова соска Холангит Механическая желтуха Стриктуры холедоха Вторичный панкреатит Перихоледохеальный лимфаденит Способы дренирования холедоха 1. Наружное дренирование a) По Холстеду-Пиковскому b) По Керу c) По Вишневскому 2. Внутреннее дренирование a) Эндоскопическая папиллотомия b) Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика c) Холедоходуоденостомия d) Холедохоеюностомия e) Холецистогастростомия f) Холецистодуоденостомия g) Холецистоеюностомия Основные этапы лечения хронического калькулёзного холецистита 1. В 1882 году Лангенбух впервые выполнил холецистэктомию 2. В 1972 году было предложено растворять жёлчные конкременты препаратами хенодезоксихолевой кислоты 3. Со средины 80-х годов стала применяться экстракорпоральная литотрипсия 4. С 1987 года стала применяться лапароскопическая холецистэктомия Летальность По поводу хронического холецистита и осложнений составляет 1,5-2,0%.
