Холецистит хронический - воспалительное заболевание стенки

Лекция № 7 Хронический холецистит
Холецистит хронический - воспалительное заболевание стенки жёлчного
пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями
желчевыводящей системы. Хронический холецистит - одно из наиболее
распространённых заболеваний ЖКТ. Заболеваемость составляет 6-7 случаев
на 1000 населения. Встречается во всех возрастных группах, но
преимущественно страдают лица среднего возраста (от 40 до 60 лет).
Женщины болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины. Заболевание чаще
отмечается в экономически развитых странах.
Желчный пузырь расположен в области нижней доли печени. Печень
регулярно вырабатывает желчь, она копится в пузыре, затем выводится по
желчевыводящим путям в двенадцатиперстную кишку. В протоках желчь
встречается с панкреатическим соком, который также вырабатывается в
процессе пищеварения. Желчный пузырь работает в тесной взаимосвязи с
поджелудочной железой, их протоки образуют фатеров сосочек, где
находится сфинктер Одди. Последний выступает в роли регулировщика
панкреатического сока и желчи. Он же защищает протоки от того, чтобы не
происходил заброс содержимого из кишечника. При его правильной работе
желчь поступает в двенадцатиперстную кишку.
Причины хронического холецистита
Хронический холецистит обычно обусловлен условно-патогенной
микрофлорой - эшерихиями, стрептококками, стафилококками, реже протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Иногда наблюдают
хронические холециститы, обусловленные патогенной бактериальной
микрофлорой (шигеллами, сальмонеллами), вирусной и протозойной
инфекцией. Микробы проникают в жёлчный пузырь гематогенным,
лимфогенным и контактным (чаще всего из кишечника) путём. Причиной
воспаления жёлчного пузыря может быть инвазия паразитов. Поражение
жёлчных путей встречается при лямблиозе, описторхозе, фасциолёзе,
стронгилоидозе, аскаридозе и в ряде случаев может быть причиной
частичной обструкции общего жёлчного протока и холангиогенного абсцесса
(аскаридоз), холангита (фасциолёз), выраженной дисфункции жёлчных путей
(лямблиоз).
Важным предрасполагающим фактором развития хронического холецистита
считают нарушение оттока жёлчи и её застой, заболевание обычно возникает
на фоне желчнокаменной болезни или дискинезии желчевыводящих путей; с
другой стороны, хронический воспалительный процесс в жёлчном пузыре
всегда сопровождается нарушением его моторно-эвакуаторной функции и
способствует формированию камней.
Большое значение в формировании заболевания имеет алиментарный фактор.
Нерегулярное питание с большими интервалами между приёмами пищи,
обильная еда на ночь с предпочтением мясных, острых, жирных блюд
вызывают спазм сфинктера Одди, стаз желчи. Избыток мучных и сладких
продуктов, рыбы, яиц, недостаток клетчатки вызывают снижение рН желчи и
нарушение её коллоидной стабильности. Холецистит развивается
постепенно. Функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата
приводят к его гипо- или атонии. Внедрение микробной флоры способствует
развитию и прогрессированию воспаления слизистой оболочки желчного
пузыря.
При дальнейшем прогрессировании патологического процесса воспаление
распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки жёлчного
пузыря, где развиваются инфильтраты, соединительнотканные разрастания.
При переходе процесса на серозную оболочку образуются спайки с
глиссоновой капсулой печени и соседними органами (желудком,
двенадцатиперстной кишкой, кишечником). Это состояние обозначают как
перихолецистит. Помимо катарального воспаления, может возникнуть
флегмонозный или даже гангренозный процесс. В тяжёлых случаях в стенке
желчного пузыря образуются мелкие абсцессы, очаги некроза, изъязвления,
которые могут вызвать его перфорацию или развитие эмпиемы. Гангренозная
форма (развивается редко) возникает при анаэробной инфекции и приводит к
гнилостной деструкции стенок жёлчного пузыря.
Клиническая картина хронического холецистита
Клиническая картина хронического холецистита характеризуется
длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями.
Симптоматика заболевания обусловлена наличием воспалительного процесса
в желчном пузыре и нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную
кишку из-за сопутствующей дискинезии. Болевой синдром - основной в
клинике хронического холецистита. Боль локализуется в правом подреберье,
реже в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу,
плечо, реже - в левое подреберье. Возникновение боли и её усиление обычно
связаны с нарушением диеты (употребление жирных и жареных блюд, яиц,
холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок), физической
нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией.
Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации
воспалительного процесса, наличия и типа дискинезии. Интенсивная
приступообразная боль характерна для воспалительного процесса в шейке и
протоке желчного пузыря, постоянная - при поражении тела и дна пузыря.
При хроническом холецистите, сопровождающемся гипотонической
дискинезией, боль менее интенсивная, но более постоянная, тянущая.
Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при
перихолецистите. Эта боль усиливается при тряске, повороте или наклоне
туловища. При атипичном расположении желчного пузыря боль может
локализоваться в эпигастрии, у мечевидного отростка, вокруг пупка, в правой
подвздошной области. При пальпации определяют болезненность в правом
подреберье, положительные болевые симптомы холецистита.
Симптом Кера - болезненность при надавливании в проекции жёлчного
пузыря. Симптом Мерфи - резкое усиление болезненности при пальпации
жёлчного пузыря на вдохе. Симптом Грекова-Ортнера - болезненность в зоне
желчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге справа. Симптом
Георгиевского-Мюсси - болезненность при надавливании на правый
диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Диспепсический синдром проявляется отрыжкой горечью или
постоянным горьким привкусом во рту. Нередко больные жалуются на
чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника,
нарушение стула. Реже бывает тошнота, рвота горечью. При сочетании с
гипо- и атонией желчного пузыря рвота уменьшает боль и чувство тяжести в
правом подреберье. При гипертонической дискинезии рвота вызывает
усиление боли. В рвотных массах, как правило, обнаруживают примесь
желчи. Чем значительнее застойные явления, тем больше желчи
обнаруживают в рвотных массах.
Рвота обычно провоцируется нарушениями диеты, эмоциональными и
физическими перегрузками. В фазе обострения холецистита характерно
повышение температуры тела. Чаще лихорадка субфебрильная (характерна
для катаральных воспалительных процессов), реже достигает фебрильных
значений (при деструктивных формах холецистита или в связи с
осложнениями). Гектическая температурная кривая, сопровождающаяся
выраженной потливостью, сильным ознобом, всегда является следствием
гнойного воспаления (эмпиема желчного пузыря, абсцесс печени). У
ослабленных больных и лиц пожилого возраста температура тела даже при
гнойном холецистите может оставаться субфебрильной, а иногда даже
нормальной вследствие пониженной реактивности.
Желтуха не характерна для хронического холецистита, однако желтушная
окраска кожных покровов и слизистых оболочек может наблюдаться при
затруднении оттока желчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в
общем желчном протоке или при развившемся холангите. Атипичные формы
хронического холецистита наблюдают 1/3 больных. Кардиалгическая форма
характеризуется длительными тупыми болями в области сердца,
возникающими после обильной еды, нередко в положении лёжа. Могут быть
аритмии, чаще типа экстрасистолий. На ЭКГ - уплощение, а иногда и
инверсия зубца Т. Для эзофагалгической формы характерна упорная изжога,
сочетающаяся с тупой болью за грудиной. После обильной еды может
появиться чувство "кола" за грудиной. Боль длительная. Изредка могут
возникать лёгкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу.
Кишечная форма проявляется малоинтенсивной, чётко не локализованной
болью по всему животу, его вздутием, склонностью к запорам.
Диагностика хронического холецистита
В анализе крови в фазе обострения часто обнаруживают увеличение СОЭ,
нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
эозинофилию. При осложнённых формах в крови могут увеличиваться
уровни билирубина, холестерина, трансаминаз. О выраженности
воспалительного процесса в жёлчном пузыре можно судить по результатам
исследования желчи, полученной при дуоденальном зондировании. При
воспалении желчь мутная с хлопьями, со значительной примесью слизи,
цилиндрического эпителия, клеточного детрита, хотя эти признаки и не
патогномоничны для холецистита, а свидетельствуют в основном о
сопутствующем дуодените. Обнаружение большого количества эозинофилов
при микроскопическом исследовании желчи может косвенно указывать на
паразитарную инвазию. Большое количество кристаллов холестерина,
билирубината кальция свидетельствует о снижении стабильности
коллоидного раствора желчи и предрасположенности к холестазу и
последующему камнеобразованию.
Бактериологическое исследование всех порций желчи позволяет установить
этиологию воспалительного процесса и чувствительность микрофлоры к
антибиотикам. Чаще всего используют УЗ И и рентгенологические методы
исследования. При рентгенологическом исследовании обнаруживают
многочисленные признаки функциональных или морфологических
изменений жёлчного пузыря или других органов пищеварения. При
контрастном исследовании желчного пузыря (холецистография,
холангиография) можно выявить нарушение концентрационной способности
(при внутривенной холецисто-холангиографии накопление препарата длится
более 90 мин), нарушение двигательной функции (замедление опорожнения),
деформацию (неровность контуров желчного пузыря) при перихолецистите.
Часто выявляют неравномерное заполнение пузырного протока, его
извитость, перегибы.
Для изучения состояния желчевыводящих путей, поглотительновыделительной функции печени применяют радиоизотопный метод. Для
более точной диагностики его сочетают с многокомпонентным фракционным
дуоденальным зондированием. Для более детального изучения желчного
пузыря и желчных протоков предложен
радиорентгенохромодиагностический метод. Суть его заключается в том, что
одновременно с многокомпонентным зондированием и радиоизотопным
исследованием выполняется холецистография. Сопоставление результатов
позволяет судить об изменениях положения, формы, величины и структуры
тени жёлчного пузыря. Основной метод диагностики холецистита, УЗИ,
позволяет не только установить отсутствие конкрементов, но и оценить
сократительную способность и состояние стенки желчного пузыря (о
хроническом холецистите свидетельствует её утолщение более 4 мм). При
хроническом холецистите часто выявляют утолщение и склерозирование
стенки жёлчного пузыря, его деформацию.
УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы
заболевания, при повышенной чувствительности к контрастным веществам,
беременности, нарушении проходимости желчевыводящих путей. При
уровне билирубина выше 51 мкмоль/л и клинически явной желтухе для
выяснения её причин проводят эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию. Дифференциальную диагностику проводят в первую
очередь с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим
дуоденитом. Необходимо учитывать особенности возникновения болевого
синдрома при этих заболеваниях, сезонность обострений. Решающую роль
играют результаты эндоскопического исследования желудка и
двенадцатиперстной кишки. Иногда бывает сложно разграничить холецистит
и дискинезию желчевыводящих путей. Однако для дискинезий не
характерны лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Уточнению диагноза помогает УЗИ в сочетании с дуоденальным
зондированием.
Диета при холецистите
Диета должна способствовать предупреждению застоя желчи в желчном
пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Питание дробное (5-6 раз в
день), рекомендуют нежирные сорта мяса и рыбы, каши, пудинги, сырники,
салаты. Разрешают некрепкий кофе, чай, фруктовые, овощные, ягодные соки
еле стихания обострения. Очень полезны растительные жиры (оливковое,
подсолнечное масло), содержащие полиненасыщенные жирные кислоты,
витамин Е. Полиненасыщенные жирные кислоты способствуют
нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простогландинов,
разжижающих желчь, повышают сократительную способность желчного
пузыря. При достачном количестве белка и растительных жиров в диете
повышается холатолестериновый индекс и, таким образом, уменьшается
литогенность желчи.
Лечение хронического холецистита
В период клинически выраженного обострения больным показана
госпитализация в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение.
При угрозе развития деструктивного холецистита, при сильном болевом
синдроме, возникшем впервые, больных госпитализируют в хирургическое
отделение. При лёгком течении заболевания лечение проводят амбулаторно.
Лекарственное лечение определяется фазой заболевания, выраженностью
цинических проявлений (в первую очередь болевого и диспепсического
синхмов), характером дискинезии. Проводится комплексная терапия
антибактелльными, противовоспалительными, нормализующими моторику
желчевывощих путей препаратами. Антибактериальную терапию назначают
в случаях, когда имеются клиниеские и лабораторные данные,
подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре.
Выбор препарата зависит от вида возбудителя, выявленного при посеве
жёлчи, его чувствительности к антибактериальному препарату, а также
способности антибактериального препарата проникать в желчь и
накапливаться в ней. Продолжительность лечения антибиотиками 7 дней.
При необходимости после 3-дневного перерыва лечение можно повторить.
Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными,
оказывающими и противовоспалительное действие: цикловалон (циквалон)
по .1 г 3-4 раза в день перед едой, никодин по 0,5 г 3-4 раза в день перед
едой. Следует помнить, что по степени проникновения в жёлчь
антибактериальные средства можно разделить на три группы. Проникающие
в желчь в очень высоких концентрациях: эритромицин (по 0,25 г 4 раза в
сутки), олеандомицин (по 0,5 г 4 раза в сутки после еды), рифампицин (по
0,15 г 3 раза в сутки), ампициллин (по 0,5 г 4- 6 раз в сутки внутрь или
внутримышечно), оксациллин (по 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь или
внутримышечно), ампиокс (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь или
внутримышечно), линкомицин (внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки за 1-2 ч до еды
или по 1 мл 30% раствора 3 раза в сутки внутримышечно).
Проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях:
бензилпенициллин (внутримышечно по 500000 ЕД 6 раз в сутки),
феноксиметилпенициллин (по 0,25 г 6 раз в сутки до еды), тетрациклины (по
0,25 г 4 раза в сутки), метациклин (по 0,3 г 2 раза в сутки), олететрин (по 0,25
г 4 раза в сутки). Слабо проникающие в желчь: стрептомицин, ристомицин,
левомицетин. В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят
соответствующую терапию. При лямблиозе: метронидазол по 0,25 г 3 раза в
день после еды в течение 7 дней, или тинидазол по 2 г однократно, или
аминохинол по 0,1 г 3 раза в день в течение 5 дней (повторный курс через 10
дней), или фуразолидон по 0,15 г 3-4 раза в день. При описторхозе,
фасциолёзе, клонорхозе: эритромицин или фуразолидон сочетают с
хлоксилом (по 2 г 3-5 раз в течение 2 дней; проводят 2 курса с интервалом 46 мес); плазиквантел (режим дозирования устанавливают индивидуально, с
учётом вида возбудителя).
При стронгилоидозе, трихоцефалёзе, анкилостомидозе: мебендазол (вермокс)
по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 3 дней, повторный курс через 2-4 нед,
пирантел по 0,25 г 1 раз в день в течение 3 дней. Желчегонные препараты,
физиотерапевтическое лечение и минеральные воды назначают в
зависимости от вида сопутствующей дискинезии. Хирургическое лечение
показано при часто рецидивирующем течении с развитием спаечного
процесса и исходом в сморщенный желчный пузырь (что приводит к
выраженному нарушению его сократительной функции), "отключенном"
жёлчном пузыре, развитии осложнений (водянка, эмпиема). Гнойнодеструктивные изменения желчного пузыря (эмпиема, перфорация) приводят
к развитию перитонита и формированию желчных свищей. Перихолецистит
вызывает развитие спаек, деформации жёлчного пузыря и вследствие этого
нарушение его функций. Возможно вовлечение в воспалительный процесс
соседних органов (холангит, гепатит, панкреатит, папиллит), развитие
механической желтухи, формирование водянки желчного пузыря.