Простато-специфический антиген (ПСА, PSA) 0,9 Мб

Простатоспецифический
антиген
УЗ «МОБ»
Изотопная лаборатория
2015
PSA – гликопротеин, вырабатываемый
нормальными клетками простаты,
служащий для разжижения эякулята и
попадающий в циркуляцию в
небольшом количестве в результате
повреждения ткани предстательной
железы.
Т.о., PSA является не туморо-, но
органоспецифичным маркером.
Маркер или маркёр?
МАРКЕР, -а; м. [от англ. to mark - отмечать,
обозначать]. 1. Фломастер с пористым стержнем
для выделения цветом частей текста.
2. Устройство, с помощью которого делают
пометки на чём-л., помечают, выделяют что-либо.
3. Вещество, используемое для создания меток.
МАРКЁР, -а; м. [франц. marqueur]. Лицо,
прислуживающее при игре на бильярде и ведущее
счёт очков (во время игры).
http://gramota.ru
«Идеальный» тумор-маркер
• 100%-ная точность в разграничении между здоровыми
индивидуумами и пациентами со злокачественными
заболеваниями
• Возможность выявления онкологических
пациентов на максимально ранней стадии
• Органоспецифичность
• Корреляция между концентрацией маркера и стадией
болезни
• Возможность реагирования на все изменения болезни,
связанные с лечением
• Прогностическая ценность концентрации тумор-маркера
Органоспецифичные тумормаркеры
• PSA (простатоспецифический антиген)
• PAP (кислая фосфатаза)
• TG (тиреоглобулин)
Нормальное
содержание PSA в
сыворотке крови:
0 – 4 нг/мл
«Серая зона»: 4 – 10нг/мл
Определение PSA оказалось очень
полезным инструментом менеджмента
пациентов, страдающих от рака простаты,
благодаря тому, что:
-улучшило выявление болезни на раннем
этапе,
-повысило точность стадирования болезни
перед хирургическим лечением,
-облегчило мониторинг пациентов после
лечения.
• Еще более полезной является
комбинация определения PSA с
пальцевым ректальным
исследованием – она выявляет те
случаи рака простаты, при которых
уровень PSA ниже 4нг/мл.
• Важно помнить, что примерно в 20%
случаев рака простаты с агрессивным
течением уровень PSA остается ниже
4нг/мл.
Влияющие факторы - 1
• 1.Повышение уровня PSA может иметь
место при остром простатите и ДГПЖ.
• 2.Инструментальная «травма» железы
(цистоскопия, ТУР, биопсия простаты,
ректальное исследование) и эякуляция
могут вести к транзиторному и, как
правило, небольшому повышению PSA.
Прежде чем исследовать PSA,
необходимо выждать после биопсии и
ТУР - 4 – 6 недель, после эякуляции – 48
– 72 часа, после цистоскопии - 3
недели.
Влияющие факторы - 2
Прием дольше 6 мес. используемых
для лечения ДГПЖ ингибиторов 5альфа-редуктазы (проскар, аводарт)
подавляет более чем на 50% синтез
PSA в простате и ведет к ложноотрицательному результату теста на
PSА. У таких пациентов
«лабораторный» уровень PSA должен
быть удвоен для получения истинной
его величины.
Влияющие факторы - 3
Существенный недостаток теста на PSA –
зависимость его экспрессии от
присутствия андрогенов. Поэтому на фоне
андрогенной депривации, в большинстве
случаев проводящейся при раке простаты
с помощью антиандрогенов или агонистов
РЛТГ (гозерелин, золадекс), наблюдают
драматичное падение PSA, в результате
чего этот маркер полностью утрачивает
диагностическую ценность, и его
снижение на фоне лечения не должно
служить основанием для неоправданного
оптимизма.
Опорные уровни PSA и
врачебная тактика
• 1.Уровни PSA, находящиеся в «серой зоне»
(4 - 10нг/мл), требуют применения подходов,
повышающих чувствительность метода.
Следует обсудить необходимость биопсии
простаты.
• 2.PSA>20нг/мл – вероятный признак
диссеминации процесса; желательна
остеосцинтиграфия.
• 3.Величины PSA>100нг/мл позволяют начать
лечение и без биопсии простаты.
• 4.Быстрый рост величин PSA от теста к тесту
– показание к биопсии простаты даже при
PSA<4нг/мл.
Остеосцинтиграфия. Скелетные
метастазы рака простаты. PSA32нг/мл
Способы повышения
чувствительности теста
• 1.Адаптировать величину PSA к
возрасту
• 2.Оценить, при повторных
исследованиях, скорость нарастания
уровней PSA
• 3.Выяснить показатель «плотностьPSA»
• 4.Определить величину свободного
PSA
1.Зависимость нормальных
уровней PSA от возраста
Возраст, лет
Референтные уровни
PSA, нг/мл
40 - 49
<2,5
50 - 59
<3,5
60 - 69
<4,5
70 - 79
<6,5
2.Скорость нарастания PSA
Допустимой считается скорость
нарастания величины PSA не более
0,75нг/мл/год. Скорость выше этого
показателя, даже если PSA остается в
пределах до 4нг/мл, должна склонить
врача в пользу рака простаты и требует
обсуждения необходимости биопсии.
Для минимизации погрешностей при
измерениях последние следует
повторить трижды.
3.Показатель «ПлотностьPSA»
Показатель вычисляется путем
деления величины PSA на объем
простаты, оцененный при проведении
трансректального УЗИ. Показатель 0,1
и выше позволяет с почти
абсолютной уверенностью исключить
ДГПЖ как причину повышения PSA и
диагностировать рак простаты.
4.Свободный PSA
PSA циркулирует в крови в виде
свободного антигена (св.PSA) и в
связанной с белками форме (общий PSA
оценивает вместе свободный и
связанный PSA). По неясным причинам
уровни общего PSA нарастают при раке
простаты, а уровни свободного – при
ДГПЖ. Частное от деления свободного
PSA на общий поэтому тем меньше, чем
выше риск рака простаты. Граничная
величина – 0,2 (или 20%).
Мониторинг PSA после
лечения рака простаты
• В соответствии с одним из множества
протоколов, после лечения рака простаты
уровни PSA должны исследоваться каждые 6
месяцев на протяжении 5 лет, а затем
ежегодно.
• У пациентов после радикальной
простатэктомии уровни PSA не должны
превышать 0,1нг/мл. Любое повышение
этого показателя означает рецидив опухоли.
Скрининг PSA-1
• Цель любого массового скрининга – ранняя
диагностика.
• Серьезный недостаток скрининга на PSA – немалое
число ложно-положительных результатов, особенно
лежащих в «серой» зоне.
• Это побуждает к проведению ненужной биопсии,
чреватой серьезными последствиями.
• Выявление рака простаты, часто неагрессивного,
побуждает к проведению простатэктомии,
осложняющейся эректильной дисфункцией и/или
недержанием мочи, а прием антиандрогенов может
вести к фатальным осложнениям.
• Т.о., уменьшение случаев смерти на 20%, благодаря
скринингу, может не перевешивать потенциальный вред
от нередко смертельной ятрогении из-за ненужной и
преждевременной активности, инициированной PSAскринингом.
Скрининг PSA-2
• Между тем, чтобы предотвратить 1 смерть от рака
простаты, необходимо выполнить исследование на PSA
более чем 1000 мужчин. Один мужчина из 3000,
включенных в скрининг, умирает от последствий
гипердиагностики и «гиперлечения», ассоциированных
со скринингом PSA.
• По данным крупного исследования, В 80% случаев
аутопсий мужчин выявлялся рак простаты той или иной
стадии. При этом только в 3% случаев причиной
смерти мужчин служил непосредственно рак
предстательной железы. Отсюда следует, что эта
болезнь часто протекает столь медленно и
бессимптомно, что попытка с помощью скрининга
выявить и лечить ее у многих пациентов оказывается
роковой.
Многие из нас умрут
ради науки, даже не
подозревая об этом.
Gerhard Kocher