ТЭЛА

ВЕНОЗНЫЕ
ТРОМБОЭМБОЛИИ
НИКОНОВ
Вадим
Владимирович
ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ И ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ
– ЭТО ЕСТЕСТВЕННАЯ ЭВОЛЮЦИОННАЯ ЗАЩИТА
ОРГАНИЗМА НА ПОВРЕЖДЕНИЕ
(АГРЕССИЯ, ЭНДО-, ЭКЗОТОКСИКОЗ, ГИПОКСИЯ, ЗАБОЛЕВАНИЯ)
ЛОКАЛЬНАЯ ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ
ОГРАНИЧИВАЕТ КРОВОПОТЕРЮ
НАКОПЛЕНИЕ ТРОМБОЦИТОВ И
ПЛАЗМЕННЫХ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ
(ПРОСТАЦИКЛИН, ТРОМБОКСАН)
АДГЕЗИЯ И АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ
ПРИВОДЯЩАЯ К ОБРАЗОВАНИЮ
ТРОМБОЦИТАРНОГО ТРОМБА
АКТИВАЦИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ
КРОВИ
ОБРАЗОВАНИЕ ФИБРИНА
— УКРЕПЛЕНИЕ ТРОМБОЦИТАРНОГО ТРОМБА
ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТЭЛА
ПО ДАННЫМ ПРОЗЕКТУРЫ ХГКБСНМП
1998
1999
2000 2003
2004
(Абс /%)
ВСЕГО УМЕРШИХ (ТЭЛА)
43
46
46
59
61
Хирургич. профиль
19
21
13
включ. политравму, ОРИТ
30
27
44,1
45,6
28,0
51,0
44,2
ПРОЦЕНТ РАСХОЖДЕНИЙ
ДИАГНОЗОВ
29,3 19,9 20,8 22,4 28,5
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ
ПРОФИЛЬ
24
25
33
29
34
55,9
54,4
72,0
49,0
58,0
ПРОЦЕНТ РАСХОЖДЕНИЙ
ДИАГНОЗОВ
70,7 80,1 79,2 77,0 71,5
ЧЕМ ТЯЖЕЛЕЕ КОНТИНГЕНТ БОЛЬНЫХ, ТЕМ
БОЛЬШЕ СЛУЧАЕВ ТГВ, ТЭЛА,
ТРОМБОЗОВ и ЭМБОЛИЙ
ПО ДАННЫМ ЗАМОТАЕВА Е.П.
ТЭЛА ДАЖЕ ПРИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ
ДИАГНОСЦИРУЕТСЯ
ЛИШЬ В 35-38% СЛУЧАЕВ
ИЗ-ЗА НЕСОВЕРШЕНСТВА МЕТОДИК
ТЭЛА КАК ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА
СМЕРТИ У ПАЦИЕНТОВ
ОБЩ. К-ВО
СМЕРТЕЙ
/
СМЕРТЬ
от ТЭЛА
ОТДЕЛЕНИЯ
НЕВРОЛОГИЯ
ИНФАР
КТНОЕ
%
ХИРУРГИЧ.
ТЕРАПЕВТ.
ОРИТ
ПОЛИТРАВМА
АБС ЗНАЧ / %
1998
403/43
10,9 12/27
10/23,1
14/32,5
2/4,6
1/2,3
4/9,3
1999
420/44
10,7 14/30
9/19,5
14/30,4
2/4,5
1/2,2
6/13,3
2000
424/46
10,8 22/47
7/5.2
8/17,3
4/8,6
3/8,7
1/2,1
2003
496/59
11,8 14/23
10/16,9
25/42,3
5/8,4
- /3,5
2/3,3
2004
460/61
13,2 23/37
8/13,1
19/31,1
3/4,9
3/4,9
5/8,1
РАНЕЕ – ПРОФИЛАКТИКА БЫЛА
НАПРАВЛЕНА, В ОСНОВНОМ,
НА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
В ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ –
АКЦЕНТ НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ, ТАК КАК ОНИ СОСТАВЛЯЮТ
БОЛЬШИНСТВО УМЕРШИХ ОТ
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
59-83% ВСЕХ ПРИЧИН СМЕРТИ
ПО ДАННЫМ ВСКРЫТИЙ УМЕРШИХ
В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
(Cohen A. 2001)
ЧАСТОТА ПРОФИЛАКТИКИ
ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ
В РАЗНЫХ СТРАНАХ
ВАРЬИРУЕТ
В ПРЕДЕЛАХ 28-100%
56% УМЕРШИХ ОТ ТЭЛА
НЕ ПОЛУЧАЛИ ПРОФИЛАКТИКУ,
НЕСМОТРЯ НА НАЛИЧИЕ
ФАКТОРОВ РИСКА
И ОТСУТСТВИЕ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ
СТАТИСТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ
(Nikolaides A., 2001)
ТГВ – 160 на 100000 населения / год
ТЭЛА – 20 на 100000 населения / год
– при вскрытии 50 на 100000
населения / год
ПОСТТРОМБОТИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – 75 из 300/100000
ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ВЫЗВАНЫ ТГВ
ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА
ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ
(АССР, 2001)
ФАКТОРЫ РИСКА
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ВОЗРАСТ
ТРАВМА
ОЖИРЕНИЕ
ЗЛ. НОВООБРАЗОВАН.
ВАРИКОЗ ВЕН
СЕРДЕЧ. НЕДОСТАТОЧН.
ИММОБИЛИЗАЦИЯ
ИНФАРКТ МИОКАРДА
БЕРЕМЕННОСТЬ
ИНСУЛЬТ
ЭСТРОГЕНЫ (выс.дозы)
ПАРАЛИЧ Н/К
ТГВ / ТЭЛА в анамнезе
ИНФЕКЦИЯ
ТРОМБОФИЛИЯ
ДЫХАТЕЛЬН. НЕДОСТАТ.
КАТЕТЕР В ЦЕНТР. ВЕНЕ
ЭНДОСКОП. ОПЕРАЦИИ
ИВЛ и МИОРЕЛАКСАЦИЯ
НЕФРОТИЧ. СИНДРОМ
ЭКЗО- И ЭНДОТОКСИКОЗ
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ
ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ФРАКСИПАРИНА (0,3 мл в сутки п/к)
В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
(24497 б-х, Pottier P.,2000)
УМЕРЕННЫЙ РИСК
ПОСТОЯННЫЕ ФР
ВОЗРАСТ > 60 лет
ОЖИРЕНИЕ (имт > 27)
ТЭ ОСЛОЖНЕН. В АНАМНЕЗЕ
ГИПОДИНАМИЯ
СН
ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТ.
ДЫХАТ. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
БЕРЕМЕННОСТЬ
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ
МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ
ХИРУРГ. ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ВЫСОКИЙ РИСК
ТРАНЗИТОРНЫЕ ФР
ОСНОВНЫЕ ФР
ИММОБИЛИЗАЦИЯ
ДЕКОМПЕНСАЦИЯ
– СЕРДЕЧНАЯ
– ДЫХАТЕЛЬНАЯ
ДЕГИДРАТАЦИЯ
ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИИ
ТРОМБОЦИТОЗ
ЧРЕЗМЕРНЫЕ
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ
И ФИЗИЧЕСКИЕ
НАГРУЗКИ
ПРИЕМ ДИУРЕТИКОВ
ПЛЕГИЯ
Н/КОНЕЧН.
ВНЕШНЯЯ
КОМПРЕССИЯ
БОЛЬШ. ХИРУРГ.
ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ЛИЦ
> 40 лет
ВТЭ:
АСИМПТОМНЫ
более чем в 50% случаев,
НО ОПАСНЫ ДЛЯ ЖИЗНИ И ВЕДУТ
К ХРОНИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ
ТАК КАК ПЕРВОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ВТЭ
МОЖЕТ БЫТЬ ФАТАЛЬНЫМ, НЕ СЛЕДУЕТ
ЖДАТЬ ПОЯВЛЕНИЯ СИМПТОМАТИКИ
НЕДИАГНОСТИРОВАННАЯ ВТЭ ВЕДЕТ
К РАЗВИТИЮ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОГО
СИНДРОМА и РЕЦИДИВАМ
ШИРОКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНЫХ
МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНО
и МЕНЬШЕ СТОИТ, ЧЕМ ИНТЕНСИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ЧАСТОТА ТГВ
БЕЗ ПРОВЕДЕНИЯ
ПРОФИЛАКТИКИ
60
50
40
30
20
10
0
ОНМК
ХОЗЛ
ИМ
ДРУГИЕ
БОЛЕЗНИ
ВЛИЯНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕПАРИНА и НМГ
НА ЧАСТОТУ ТРОМБОЭМБОЛИЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
ПО ДАННЫМ ПРОЗЕКТУРЫ ХГКБСНМП
% тромбоэмболий при профилактике
и лечении гепарином
% тромбоэмболий при профилактике
и лечении комбинацией гепарина
и фраксипарина
% тромбоэмболий при профилактике
и лечении фраксипарином + дезагреганты
1998
1999
2000
2003
2004
ДИАГНОСТИКА ТРОМБОФЛЕБИТА
ГЛУБОКИХ ВЕН У БОЛЬНЫХ,
УМЕРШИХ от ТЭЛА (%)
1998
1999
2000
2003
2004
ДИАГНОЗ ПРИ ЖИЗНИ
27,9 36,9 21,7 33,8 31,1
ДИАГНОЗ ПОСЛЕ
СМЕРТИ
34,9 47,8 39,1 38,9 40,9
ПРИМЕНЕНИЕ ГЕПАРИНОВ В КАЧЕСТВЕ ПРОФИЛАКТИКИ
У БОЛЬНЫХ, УМЕРШИХ от ТЭЛА (%)
ХИРУРГИЧЕСКИЙ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ
10
16
12
22
14
13
18
20
15
18
ПРИЧИНЫ
НЕДОСТАТОЧНАЯ
НАСТОРОЖЕННОСТЬ
ОСВЕДОМЛЕННОСТЬ
НИЗКАЯ ПРИЖИЗНЕННАЯ ДИАГНОСТИКА
НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ и НЕДОСТАТОЧНОЕ
ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ
НЕДОСТАТОЧНЫЕ ДОЗЫ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ
ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫМИ ГЕПАРИНАМИ
(МЕТА-АНАЛИЗ, 15095 б-ных Mismetti P., 2000)
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ
УМЕНЬШАЮТ РИСК ТГВ
при умеренной и высокой степени риска
УМЕНЬШАЮТ
ЧАСТОТУ РАЗВИТИЯ ТГВ НА 60%,
РИСК СМЕРТИ от ТЭЛА – на 52% (Р=0,01)
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ
ГЕПАРИНОВ
НМГ – ОДИНАКОВО ЭФФЕКТИВНЫ
ВО ВСЕХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ
(MEDENOX)
НМГ ЭФФЕКТИВНЕЕ
НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО
ГЕПАРИНА ПРИ СЕРДЕЧНОЙ
или ДЫХАТЕЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
(PRINCE) и ИНСУЛЬТЕ (РК 555)
НМГ
В ПРОФИЛАКТИКЕ
ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ
У БОЛЬНЫХ ИНСУЛЬТОМ
(FISS, Hommel F., 1998)
НМГ
БЕЗ НМГ
Р
(%)
ТЭЛА
СМЕРТНОСТЬ
КРОВОТЕЧЕНИЕ
1,5
0,7
15
5,6
3,6
16
0,014
ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ
ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ
НМГ + ПЛАВИКС
НМГ + ЭНДОТЕЛОН
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕН
ЭНДОТЕЛОН + АСПИРИН
ЭНДОТЕЛОН + ПЕНТОКСИФИЛИН
ВОЗМОЖНА КОМБИНАЦИЯ С НМГ
ПРИ ФЛЕБОПАТИЯХ ЭНДОТЕЛОН
ВОСПОЛНЕНИЕ ОБЪЕМА
КОРРЕКЦИЯ ГЕМАТОКРИТА
НАИБОЛЕЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ
В УМЕНЬШЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ
И СНИЖЕНИИ РИСКА СМЕРТИ
ПРИ СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ
ИМЕЕТ
АДЕКВАТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ
НИЗКИЙ И УМЕРЕННЫЙ РИСК
1.
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ в следующих дозировках
КЛЕКСАН – 20 мг за 2 часа до операции, затем 20 мг 1 раз в сутки в течение 7-10
дней*) – при умеренном риске развития тромбоза
ФРАГМИН – 2,5 тыс. ЕД за 1-2 часа до операции, затем 2,5 тыс. ЕД 1 раз в день утром
в течение 5-7 дней*) – при общехирургических операциях;
– 5 тыс. ЕД за 1-2 часа до операции, затем 5 тыс. ЕД 1 раз в день утром
в течение 5-7 дней*) – при ортопедических операциях;
ФРАКСИПАРИН – 0,3 мг за 2-4 часа до операции, затем ежедневно 0,3 мг в течение
7-10 дней*) – при общехирургических операциях;
– при ортопедических операциях назначается в след. дозах:
Масса тела (кГ)
< 50
51-70
71-90
Перед операцией
Первые 3 суток
В дальнейшем
0,2
0,3
0,4
0,2
0,3
0,4
0,3
0,4
0,6
2. НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН
ГЕПАРИН – 5 тыс. ЕД за 2-8 часов до операции, затем каждые 8 часов
в течение 7-10 дней*)
*) – продолжительность введения препарата может быть увеличена при сохранении
угрозы тромбоэмболических осложнений
Больные терапевтического профиля должны получать профилактическое лечение в соответствии с
тяжестью сопутствующей патологии в течение всего времени постельного режима*)
ВЫСОКИЙ РИСК
1.
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ в следующих дозировках
КЛЕКСАН – 40 мг за 1-2 часа до операции, затем 40 мг ежедневно в течение
7-10 дней*)
ФРАГМИН – 5 тыс. ЕД подкожно вечером накануне операции, затем 5 тыс. ЕД
ежедневно вечером в течение 5-10 дней*)
ФРАКСИПАРИН – 0,4 мг за 1-2 часа до операции, затем 0,4-0,6 мг ежедневно
в течение 7-10 дней
2. НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН
ГЕПАРИН – 5 тыс. ЕД через каждые 6 часов подкожно. Первое введение за 2-6 часов
до операции. Контроль времени свертывания по Lee-White первые
сутки перед каждой инъекцией гепарина, затем 1 раз в сутки*)
УДЛИНЕНИЕ ВРЕМЕНИ СВЕРТЫВАНИЯ **)
по Lee-White в 1,5 раза и более
ПРОДОЛЖАТЬ ГЕПАРИНОПРОФИЛАКТИКУ
В ПРЕЖНЕМ ОБЪЕМЕ
НЕДОСТАТОЧНОЕ УДЛИНЕНИЕ**)
ВРЕМЕНИ СВЕРТЫВАНИЯ
по Lee-White (менее чем в 1,5 раза)
УВЕЛИЧЕНИЕ ДОЗ
ГЕПАРИНА
КОМБИНАЦИЯ ГЕПАРИНА
С ОДНИМ ИЗ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ
*) – продолжительность введения препарата может быть увеличена при сохранении
угрозы тромбоэмболических осложнений
**) – уровень протромбинового индекса и общего фибриногена не имеют самостоятельного значения для
коррекции дозы прямых антикоагулянтов
Больные терапевтического профиля должны получать профилактическое лечение в соответствии с
тяжестью сопутствующей патологии в течение всего времени постельного режима)*
ФАРМАКОКІНЕТИКА НА – АНТИВІТАМІНІВ К
ПЕРІОД
НАПІВВИВЕД.
(ГОД.)
ЧАС ДОСЯГНЕННЯ ОПТИМ. РІВНЯ
ГІПОКОАГУЛЯЦІЇ,
(ДОБА)
30-80
10
3-5
2
3, 5, 10 мг 2,5-10
2 мг
1,8
2-10
50, 100 мг 25-150
ФОРМА
ВИПУСКУ
ПІДТРИМУВАЛЬНА
ДОЗА
(МГ)
МОНОКУМАРИНИ
ВАРФАРИН
АЦЕТОКУМАРОЛ
ДИКУМАРИНИ
ДИКУМАРИН
24-100
ІНДАНДІОНИ
ФЕНІНДІОН
5
1
30 мг
30-150
ТРИВАЛІСТЬ ТЕРАПІЇ ТРОМБОЗІВ
АНТИКОАГУЛЯНТАМИ НЕПРЯМОЇ ДІЇ
Категорія пацієнтів
Перший випадок Т у разі ФР нетривалої дії (хірургічне втручання, іммобілізація, гормональна терапія)
Перший випадок Т при резистентності
до активованого протеїну С за гетерозиготним типом
Перший ваподок Т неясної етіології
Повторний Т з будь-якої причини
Перший випадок Т у хворих з онкопатологією, дефіцитом антитромбіну, ПС
і ПS, антикардіоліпіновими антитілами,
резистентністю до активованого ПС за
гомозиготним типом
Тривалість терапії
3-6 міс.
(слід також брати
до уваги вік та
наявність супутньої патології)
6-12 міс.
(те саме)
Не менше ніж
12 міс.
Максим. термін не
обмеж., фактично –
до розвитку протипоказань до застосування кумаринів
Показання до застосування НА
Профілактика венозних ТЕ
Лікування венозних ТЕ
Лікування ТЕЛА
Профілактика системних ТЕ
при миготливій аритмії
при вадах серця
при біопротезах клапанів серця:
в мітральній та аортальній позиції 3 міс.
після вживлення;
біопротез в мітральній позиції та миготлива
аритмія;
в мітральній та аортальній позиції за наявності додаткових ФР тромбоутворення
при механічних протезах клапанів серця:
двостулкові клапани в аортальній позиції;
двостулкові або одностулкові клапани в
мітральній позиції;
механічні клапани та миготлива аритмія;
механічні клапани та додаткові ФР
Значення МНВ
2,5 (2,0-3,0)
2,5 (2,0-3,0)
3,0 (2,5-3,5)
3,0 (2,5-3,5)
3,0 (2,5-3,5)+
АСК
Показання до застосування НА
Значення МНВ
при рецидивуючому тромбофлебіті;
ризику ідіопатичного Т при сімейній
схильності до тромбозів
Вторинна профілактика інфаркта міокарду при
наявності протипоказань до застосування АСК
Критична ішемія нижніх кінцівок
Профілактика ретромбозів після
реконструктивних операцій на магістральних
судинах
2,5 (2,0-3,0)
Профілактика Т при антифосфоліпідному
синдромі, вродженому та набутому дифіциті
факторів згортання
3,0 (2,5-3,5)
Профілактика Т на фоні хіміотерапії IV стадії раку
молочної залози
1,6 (1,3-1,9)
І. При високому показнику МНВ без кровотечі:
А. Якщо МНВ більше 5,0, але менше 9,0:
пропустити 1-2 прийому препарату, контроль МНВ,
відновлення терапії при терапевтичних значеннях МНВ;
або
пропустити 1 прийом, вікасол 15 мг per os;
якщо необхідна термінова корекція – вікасол 30 мг per os,
якщо МНВ зберігає високі значення протягом доби –
додатково вікасол 15 мг per os.
Б. Якщо МНВ більше 9,0:
пропустити 1прийом препарату, вікасол 30 мг per os;
якщо МНВ зберігає високі значення протягом 24-48 год –
додатково вікасол 15-30 мг per os;
відновити терапію при терапевтичних значеннях МНВ
ІІ. Невелика кровотеча (гематурія, носова кровотеча):
припинити прийом препарату на 1-2 дні;
вікасол 1-2 мл 1% розчину в/м або 15-30 мг per os
ІІІ. Небезпечна для життя кровотеча (внутрішньочерепна або шлунково-кишкова):
припинити прийом препарату;
вікасол 1-2 мл 1% розчину в/м, при необхідності повторити;
в/в введення концентратів II, IX, X або СЗП (15 мл/кг)
КАРДИОМАГНИЛ
АСПИРИН + ГИДРООКИСЬ Mg
ДОЗА 500
мг → ВЫШЕ АНТИКОАГУЛЯНТ
ДОЗА 75-370
мг ДЕЗАГРЕГАНТ
ПРОФИЛАКТИКА – ПЕРВЫЙ ДЕНЬ 150 мГ → 75 мГ
ЛЕЧЕНИЕ – 150 мГ - 75 мГ
ПРИ ИМ НАГРУЗОЧНАЯ ДОЗА 300-450 мГ → 75 -150 мГ
НАИМЕНЬШЕЕ КОЛИЧЕСТВО ОСЛОЖНЕНИЙ
ПО СРАВНЕНИЮ С ДРУГИМИ АСПИРИНАМИ
СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ