Случай из практики: ТЭЛА или не ТЭЛА, вот в чем вопрос? Докладчик: клинический ординатор Стрельников А.В. 2014г. Пациент Р., 76 лет, рост – 172 см, масса тела – 115 кг. Поступил в клинику АиР переводом из ОРИТ клиники ТУВ-1 01 марта 2014 г в 22:00 Анамнез: Считает себя больным в течение 30 дней: беспокоили одышка при физических нагрузках, затем в покое, приступы удушья, повышение температуры тела до 39,0 С 31.01.2014 г. – амбулаторное обследование: 1) Общеклинические лабораторные исследования; 2) Рентген ОГК ( 17.02. и 24.02); 3) МРТ живота ( 19.02.2014); 4) ЭхоКГ (21.02.14); 5) КТ- ангиография груди (25.02.14); 6) ФВД (25.02.2014); 27.02.2014 г. – ухудшение состояния – госпитализирован в ОРИТ клиники ТУВ-1 В клинике ТУВ-1(27.02-01.03.14): Обследование: 1) Общеклинические исследования 2) УЗДГ вен нижних конечностей(27.02.2014); 3) Рентген ОГК(01.03.2014); 4) Газовый состав крови(27.02.2014; 01.03.2014) 5) Д-димеры(27.02.2014) 6) Прокальцитонин(01.03.2014) 7) ЭХОкардиография(28.02.2014) Диагноз: Основное комбинированное заболевание: Внебольничная двухсторонняя пневмония нижней и средней доли (S5) левого легкого и нижней доле (S8) правого легкого, тяжелое течение. Хроническая обструктивная болезнь легких IV ст., смешанный тип, в фазе обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Рецидивирующая тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Дыхательная недостаточность III степени. Хроническое декомпенсированное легочное сердце. ХСН IV ф.к., IIб стадии. Осложнения основного заболевания: ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС – ПОН (ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕИЯ, ОПН, ГАТРОЭНТЕРОПАРЕЗ)- 01.02.2014 г. Лечение: Респираторная терапия (НВВЛ -01.03.2014, интубация и ИВЛ- 01.02.14г. ) Этиотропная – меропенем 2гр/сут, авелокс 250 мг Бронхолитическая , Муколитическая. Переведен в клинику анестезиологии и реаниматологии 01.03.2014 в 22:00 при поступлении Состояние крайне тяжелое. Энцефалопатия: сознание – кома I, на фоне остаточной медикаментозной седации. Недостаточность кровообращения: склонность к гипотензии АД 95-105 и 50-60 мм.рт.ст брадикардия ЧСС 50-56 в минуту, Вентиляционно-паренхиматозная дыхательная недостаточность: потребность в проведении ИВЛ c FiO280%, PEEP- 8 см.вод.ст., мл. при этом SpO2 – 91-93 %, РetCO2 – 26-27 мм.рт.ст. , ИО -122 Гастроэнтеропарез: отсутствие перистальтики, сброс по зонду – 900 мл застойного характера. ОПН: олигоанурия( 100мл/24 часа), уремия ( креатинин -357 моль/л, мочевина – 21,4 ммоль/л) Метаболические расстройства гиперкалиемия (5,78) , ацидоз – ВЕ -7,4 ммоль/л Рн – 7,24, РаСО2 -47 ЛЕЧЕНИЕ: Парентеральное и энтеральное питание. Респираторная терапия Антибактериальная терапия (коррекция дозы с учетом наличия почечной недостаточности) – имипенем -1 гр/сут, авелокс 250 мг/сут внутривенно. Бронхолитическая (беродуал, преднизолон небулайзером) Муколитическая (АЦЦ внутривенно 600 мг/сут) Стимуляция диуреза: фуросемид внутривенно 10 мг/час Гастропротективная: нексиум 40 мг внутривенно Профилактика тромбоэмболических осложнений – фраксипарин 0,3 мл / 2 раза в сут. п/к, Пробиотики (линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки), Прокинетики (метоклопрамид). Мероприятия ухода ОБСЛЕДОВАНИЕ: Компьютерная томография груди с внутривенным контрастированием. Компьютерная томография головы, повторный осмотр неврологом. ЭХОкардиография, ЭКГ - исследование, исследование на кардиоспецифические маркеры. Бактериологическое исследование биосред (мокрота, кровь, моча). УЗ- исследование органов брюшной полости и почек осмотр хирурга. Осмотр гематологом. Комплекс лабораторных исследований( клинический анализ крови, мочи, биохимических анализ крови, исследование показателей гемостазиограммы, определение уровня прокальцитонина) 1) ОАК: Лейкоцитоз, гипохромная анемия 2) ЭХО-КГ – ЛГ II ст, ФВ – 53% 3) ЭКГ – признаки ишемии задней стенки ПЖ , признаки перегрузки ПЖ. 4) Идентифицирован возбудитель – Ассinetobacter baumani, 10*6, чувствительный к тигацилу 5) Прокальцитонин ( 2 раза) – 0,5 нг/л 6) Кардиоспецифические маркеры – миоглобин(+), СК-МВ(+), тропонин(–). 7) Гематолог- данных за системное заболевание крови нет. 8) УЗИ живота – асцит, гепатомегалия 9) Невролог – ОНМК в бассейне ЛСМА НАЛИЧИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ КАК ПРИЧИНЫ ДН МАЛОВЕРОЯТНО. Основная причина – обострение ХОБЛ на фоне пневмонии. На 4-е сутки в ОРИТ : Восстановление ясного сознания Стабилизация гемодинамики Нормальные показатели легочной механики улучшение газообмена, рентген – данные Восстановление моторики ЖКТ Восстановление диуреза (без стимуляции) Пациент экстубирован: оксигенотерапия, сеансы НВВЛ Нарастание ДН через 36 часов от экстубации: Реинтубация ДИФФЕРИНЦЕАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: - ТЭЛА - ОСН: кардиогенный отек легких - ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА В ТЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИИ, ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ ИНФЕКЦИИ (СЕПСИС) На 9-е сутки в 08:00 внезапное ухудшение в состоянии пациента: артериальная гипотензия (АД – 75/40 мм рт ст) брадиаритмия ( ФП с ЧСС – 45 в минуту) критического нарушения газообмена (ИО - 58) снижение темпа диуреза ( 50 мл/6 часов) метаболический ацидоз ( рН - 6,8 ВЕ – 19 ммоль/л ) респираторный ацидоз ( РаСО2 –93 мм рт ст) гиперкалиемия ( Калий – 8,1 ммоль/л) альвеолярное – артериальная разница по СО2 - 30 Диффиренциальная диагностика ТЭЛА Острый инфаркт миокарда, ОСН Септический шок. Диагностика Д-димер – более 0,5 нг/мл. ЭКГ – углубление зубца S в первом отведением, элевация сегмента ST в 3 отведении. Уровень кардиомаркеров - (миоглобин (+), СК-МВ(+), тропонин (-) В газовом составе крови определяется недыхательный и дыхательный ацидоз, гиперкалиемия Прокальцитонин – более 10 нг/л! Клиническая вероятность ТЭЛА высокая, вероятность альтернативного диагноза низкая. Диагноз :ТЭЛА Риск смерти высокий ( наличие шока) Наличие противопоказаний ( инсульт, вероятность ЖКК) По жизненным показаниям Тромболизис (АКТИЛИЗЕ 100 МГ) Эффект от тромболизиса не отмечался нарастание ПОН Геморрагических осложнений нет Через 9 часов от ТЭЛА, и 6 часов от тромболизиса смерть. Коагулограмма Дата МНО 02.03.14 03.03.14 04.03.14 06.03.14 07.03.14 08.03.14 09.03.14 1,56 1,82 1,6 1,5 1,54 1,29 19,9 Протромбин 75% 64,6% 71,4% 74,8% 73,7% 82,5% Фибриноген 4,25 4,0 5,0 4,5 4,5 5,75 Не свер АЧТВ 40,2 36,5 34,2 24 23 23,4 496,2 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!