Презентация 14 марта 2014 года

Случай из практики:
ТЭЛА или не ТЭЛА,
вот в чем вопрос?
Докладчик: клинический ординатор Стрельников А.В.
2014г.
Пациент Р., 76 лет, рост –
172 см, масса тела – 115 кг.
Поступил в клинику АиР
переводом из ОРИТ клиники
ТУВ-1 01 марта 2014 г в 22:00
Анамнез:
Считает себя больным в течение 30 дней:
беспокоили одышка при физических нагрузках, затем в
покое, приступы удушья, повышение температуры тела
до 39,0
С 31.01.2014 г. – амбулаторное обследование:
1) Общеклинические лабораторные исследования;
2) Рентген ОГК ( 17.02. и 24.02);
3) МРТ живота ( 19.02.2014);
4) ЭхоКГ (21.02.14);
5) КТ- ангиография груди (25.02.14);
6) ФВД (25.02.2014);
27.02.2014 г. – ухудшение состояния –
госпитализирован в ОРИТ клиники ТУВ-1
В клинике ТУВ-1(27.02-01.03.14):
Обследование:
1) Общеклинические исследования
2) УЗДГ вен нижних конечностей(27.02.2014);
3) Рентген ОГК(01.03.2014);
4) Газовый состав крови(27.02.2014; 01.03.2014)
5) Д-димеры(27.02.2014)
6) Прокальцитонин(01.03.2014)
7) ЭХОкардиография(28.02.2014)
Диагноз:
Основное комбинированное заболевание: Внебольничная
двухсторонняя пневмония нижней и средней доли (S5)
левого легкого и нижней доле (S8) правого легкого, тяжелое
течение. Хроническая обструктивная болезнь легких IV ст.,
смешанный тип, в фазе обострения. Эмфизема легких.
Диффузный пневмосклероз. Рецидивирующая
тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Дыхательная
недостаточность III степени. Хроническое
декомпенсированное легочное сердце. ХСН IV ф.к., IIб
стадии.
Осложнения основного заболевания:
ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС – ПОН
(ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
КРОВООБРАЩЕИЯ, ОПН,
ГАТРОЭНТЕРОПАРЕЗ)- 01.02.2014 г.
Лечение:
Респираторная терапия (НВВЛ -01.03.2014,
интубация и ИВЛ- 01.02.14г. )
Этиотропная – меропенем 2гр/сут,
авелокс 250 мг
Бронхолитическая , Муколитическая.
Переведен
в
клинику
анестезиологии
и
реаниматологии 01.03.2014 в 22:00
при поступлении
Состояние крайне тяжелое.
Энцефалопатия: сознание – кома I, на фоне остаточной
медикаментозной седации.
Недостаточность кровообращения: склонность
к
гипотензии АД 95-105 и 50-60 мм.рт.ст брадикардия ЧСС
50-56 в минуту,
Вентиляционно-паренхиматозная
дыхательная
недостаточность: потребность в проведении ИВЛ c FiO280%, PEEP- 8 см.вод.ст., мл. при этом SpO2 – 91-93 %,
РetCO2 – 26-27 мм.рт.ст. , ИО -122
Гастроэнтеропарез: отсутствие перистальтики, сброс по
зонду – 900 мл застойного характера.
ОПН: олигоанурия( 100мл/24 часа), уремия ( креатинин
-357 моль/л, мочевина – 21,4 ммоль/л)
Метаболические расстройства гиперкалиемия (5,78) ,
ацидоз – ВЕ -7,4 ммоль/л Рн – 7,24, РаСО2 -47
ЛЕЧЕНИЕ:
Парентеральное и энтеральное питание.
Респираторная терапия
Антибактериальная терапия (коррекция дозы с учетом
наличия почечной недостаточности) – имипенем -1
гр/сут, авелокс 250 мг/сут внутривенно.
Бронхолитическая (беродуал, преднизолон
небулайзером)
Муколитическая (АЦЦ внутривенно 600 мг/сут)
Стимуляция диуреза: фуросемид внутривенно 10
мг/час
Гастропротективная: нексиум 40 мг внутривенно
Профилактика тромбоэмболических
осложнений – фраксипарин 0,3 мл / 2 раза в
сут. п/к,
Пробиотики (линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки),
Прокинетики (метоклопрамид).
Мероприятия ухода
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Компьютерная томография груди с внутривенным
контрастированием.
Компьютерная томография головы, повторный осмотр
неврологом.
ЭХОкардиография, ЭКГ - исследование, исследование
на кардиоспецифические маркеры.
Бактериологическое исследование биосред (мокрота,
кровь, моча).
УЗ- исследование органов брюшной полости и почек
осмотр хирурга.
Осмотр гематологом.
Комплекс лабораторных исследований( клинический
анализ крови, мочи, биохимических анализ крови,
исследование показателей гемостазиограммы,
определение уровня прокальцитонина)
1) ОАК: Лейкоцитоз, гипохромная анемия
2) ЭХО-КГ – ЛГ II ст, ФВ – 53%
3) ЭКГ – признаки ишемии задней стенки ПЖ ,
признаки перегрузки ПЖ.
4) Идентифицирован возбудитель – Ассinetobacter
baumani, 10*6, чувствительный к тигацилу
5) Прокальцитонин ( 2 раза) – 0,5 нг/л
6) Кардиоспецифические маркеры – миоглобин(+),
СК-МВ(+), тропонин(–).
7) Гематолог- данных за системное заболевание
крови нет.
8) УЗИ живота – асцит, гепатомегалия
9) Невролог – ОНМК в бассейне ЛСМА
НАЛИЧИЕ
ТРОМБОЭМБОЛИИ КАК
ПРИЧИНЫ ДН
МАЛОВЕРОЯТНО.
Основная причина –
обострение ХОБЛ на фоне
пневмонии.
На 4-е сутки в ОРИТ :
Восстановление ясного сознания
Стабилизация гемодинамики
Нормальные показатели легочной механики улучшение
газообмена, рентген – данные
Восстановление моторики ЖКТ
Восстановление диуреза (без стимуляции)
Пациент экстубирован: оксигенотерапия, сеансы НВВЛ
Нарастание ДН через 36 часов от экстубации:
Реинтубация
ДИФФЕРИНЦЕАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
- ТЭЛА
- ОСН: кардиогенный отек легких
- ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА В ТЕЧЕНИИ
ПНЕВМОНИИ, ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ ИНФЕКЦИИ
(СЕПСИС)
На 9-е сутки в 08:00 внезапное ухудшение в состоянии
пациента:
артериальная гипотензия (АД – 75/40 мм рт ст)
брадиаритмия ( ФП с ЧСС – 45 в минуту)
критического нарушения газообмена (ИО - 58)
снижение темпа диуреза ( 50 мл/6 часов)
метаболический ацидоз ( рН - 6,8 ВЕ – 19 ммоль/л )
респираторный ацидоз ( РаСО2 –93 мм рт ст)
гиперкалиемия ( Калий – 8,1 ммоль/л)
альвеолярное – артериальная разница по СО2 - 30
Диффиренциальная диагностика
ТЭЛА
Острый инфаркт миокарда, ОСН
Септический шок.
Диагностика
Д-димер – более 0,5 нг/мл.
ЭКГ – углубление зубца S в первом отведением,
элевация сегмента ST в 3 отведении.
Уровень кардиомаркеров - (миоглобин (+), СК-МВ(+),
тропонин (-)
В газовом составе крови определяется недыхательный
и дыхательный ацидоз, гиперкалиемия
Прокальцитонин – более 10 нг/л!
Клиническая вероятность ТЭЛА высокая,
вероятность альтернативного диагноза низкая.
Диагноз :ТЭЛА
Риск смерти высокий ( наличие шока)
Наличие противопоказаний ( инсульт, вероятность ЖКК)
По жизненным показаниям
Тромболизис
(АКТИЛИЗЕ 100 МГ)
Эффект от тромболизиса не
отмечался
нарастание ПОН
Геморрагических осложнений
нет
Через 9 часов от ТЭЛА, и 6
часов от тромболизиса
смерть.
Коагулограмма
Дата
МНО
02.03.14
03.03.14
04.03.14
06.03.14
07.03.14
08.03.14
09.03.14
1,56
1,82
1,6
1,5
1,54
1,29
19,9
Протромбин
75%
64,6%
71,4%
74,8%
73,7%
82,5%
Фибриноген
4,25
4,0
5,0
4,5
4,5
5,75
Не свер
АЧТВ
40,2
36,5
34,2
24
23
23,4
496,2
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!