Осложнения анестезии
advertisement
Осложнения анестезии: общие вопросы ОСЛОЖНЕНИЕ: утрата контроля функции или качественно новая патология?… ОСЛОЖНЕНИЕ: новое патологическое состояние, нехарактерное для обычного течения основного заболевания и не являющееся следствием его прогрессирования. ОСЛОЖНЕНИЕ: непреднамеренная утрата контроля над одной или несколькими функциями, приводящая к возникновению заболевания, которым пациент ранее не страдал. КРИТИЧЕСКИЙ ИНЦИДЕНТ: ситуация, приводящая или способная привести к смерти, необратимой инвалидизации или увеличению срока пребывания в больнице. (A.R. Aitkenhead, G. Smith, 1996) Патологическая анатомия нам не показала еще в трупах животных, умерших от анестезирования, никаких характеристических признаков, из которых мы могли бы с верностью заключить о причине смерти… Н.И. Пирогов, 1849 …Изменения, взятые в отдельности, ничуть для хлороформного отравления не специфичны. И.В. Давыдовский, 1924 Распознавание наличия прямой или косвенной связи между анестезиологическим пособием и развитием того или иного осложнения является достаточно сложным, интеллектуально емким процессом. И.В. Тимофеев, 1999 NCEPOD – National confidential enquiry into perioperative death (1990 –): респонденты - хирурги и анестезиологи NCEPOD 1998|99: - ответили 83% хирургов и 85% анестезиологов - 2,3 миллиона процедур - 32 956 смертей в течение 30 дней - 50% в первые 5 суток - плановые - 0,5% (24 920) - экстренные – 1,4% (8036) - 70% старше 70 лет - 94% с сопутствующими ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ АНЕСТЕЗИИ (на 10.000 анестезий – по данным 34.362 анестезий, Канада, 1975–1983) __________________________________________________________________ Тошнота и рвота (ПОТР) 555 Боли в горле 139 Боли в мышцах 34 Головные боли 44 Боли в спине 14 Экстракция зубов 10 Иные механические повреждения 43 Повреждения глаз 5 Повреждения верхних дыхательных путей 1 Другие респираторные осложнения 10 Инфаркт миокарда 14 Другие сердечно-сосудистые осложнения 57 Осложнения со стороны венозной системы 19 То же со стороны артерий (кровотечения, эмболии и т.д.) 51 Параличи нервов 2 Гепатит 1 Осложнения со стороны почек 0,3 Задержка мочи 4 Психические расстройства 14 Бодрствование во время операции 11 Другие осложнения 22 (Cohen M.M., Duncan P.G., Pope D.B. Can Anaesth Soc J, 1986) ПРИЧИНЫ НЕУДАЧ И ОСЛОЖНЕНИЙ: 1. Недостаточная подготовка к анестезии: Неполное знакомство с историей болезни Неполная проверка аппаратуры 2. Недостаточный опыт и знания: В работе с оборудованием Незнание хода операции Слабое владение техникой анестезии 3. Плохое взаимодействие с хирургами 4. Поспешность и небрежность 5. Недостаточный зрительный обзор 6. Невнимательность и усталость (Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, 1998) ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ АНЕСТЕЗИИ - Подготовка и надзор за обучаемыми со стороны старших коллег - Материальное обеспечение и организация рабочего места - Соответствующая подготовка оборудования и рабочего места - Проверка оборудования перед каждой анестезией - Регулярное техническое обслуживание оборудования - Полная предоперационная подготовка пациента - Мониторинг, соответствующий операции и анестезии - Непрерывный контроль в раннем послеоперационном периоде - Исключение переутомления и бесконтрольности! (Reinhard Larsen, 1995) ОБЩАЯ СТРАТЕГИЯ БЕЗОПАСНОСТИ А. Предоперационная подготовка: - План ведения анестезии - Подготовка рабочего места (дублирующее оборудование!) - Маркировка всех емкостей с препаратами В. Оптимизация наблюдения за больным: - Удобная установка мониторов - Доступ к дыхательным путям С. Интраоперационный мониторинг D. Подготовка к неожиданностям: - Моральная готовность - Обращение за помощью (Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, 1998) БЕЗОПАСНОСТЬ АНЕСТЕЗИИ ВНЕ ОПЕРАЦИОННОЙ А. «СТРАТЕГИЯ» - оценить и подготовить рабочее место: - Продумать мониторинг - Продумать транспортировку больного - Прикрепить специальный персонал Б. «ТАКТИКА» - обеспечить и проверить оборудование: - Электропитание - Подачу кислорода и других газов - Источник вакуума - Систему удаления газов - Средства связи (Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, 1998, с изменениями) ДЕЙСТВИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА ПРИ РАЗВИТИИ ОСЛОЖНЕНИЯ А. Сконцентрировать внимание на продолжении терапии; В. Информировать старших и администрацию; С. Ничего не выбрасывать и не переключать; D. Тщательно документировать ход событий; E. Не менять записи; F. Участвовать в последующем ведении; G. НЕ БОЛТАТЬ! (Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, 1998, с изменениями) WHEN, FOR WHOM AND HOW TO CALL!!! ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Заблаговременный предоперационный осмотр пациента, предшествующий окончательному определению даты вмешательства ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Участие в осмотре, проведении анестезии и выполнении операции (!) старших специалистов – руководителей отделений, кураторов базы и т.п. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • При специфической или необычной сопутствующей патологии – консультации профильных специалистов с обязательным документированием их результатов рукой самих консультантов ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • В случае подтвержденных казуистических диагнозов – также сбор максимума информации по литературе и с помощью “Internet” ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Детальное оформление анестезиологических записей и документов с обязательной архивацией их копий на бумаге или в компьютере ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Недвусмысленное информирование хирурга, пациента и/или родственников и всех вовлеченных служб об уровне риска предстоящей анестезии ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Выбор даты проведения операции и анестезии сообразно плану загрузки операционных, участвующих специалистов и служб (оптимально – свободная операционная!) ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Строгое соблюдение процедуры информированного согласия на анестезию, предпочтительно на основе стандартного для данного учреждения информационного буклета и протокола с подписями больного и анестезиолога ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Составление и исполнение рабочей мнемонической схемы подготовки и проведения анестезии ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Расширение состава анестезиологической бригады за счет введения клинического физиолога, трансфузиолога и т.д. ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Строгое выдерживание оптимальных значений критических для данной ситуации параметров гомеостаза намного важнее для безопасности больного, чем выбор конкретной методики анестезии ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Расширение спектра мониторируемых физиологических параметров преимущественно за счет применения неинвазивных методов мониторинга ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Применение только короткодействующих высокоизбирательных и средств и методов с четким разделением задач (и, соответственно, каналов) аналгезии, гипноза/амнезии и целенаправленной вегетативной коррекции ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Предпочтение короткодействующим препаратам, вводимым путем объемно-дозированной инфузии (дозаторы) ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Увеличение интервалов времени между всеми «плановыми» воздействиями на пациента – индукция, интубация, разрез кожи, выключение подачи анестетиков, восстановление самостоятельного дыхания, экстубация и т.д. (исключая внезапно развившиеся ургентные ситуации) ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Отказ от применения прямых фармакологических антагонистов препаратов анестезии (флумазенил, налоксон, прозерин, амантадин и т.д.) ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА Осуществление перевода на самостоятельное дыхание через режимы вспомогательной вентиляции легких (SIMV, Pressure support и др.) ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • Увеличение среднего срока наблюдения пациента в операционной после окончания анестезии перед транспортировкой в ОРИТ ОБЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ СИТУАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА • В случае «блатного» (VIP) пациента оптимально выполнение анестезии наиболее опытным специалистом по наиболее рутинной в данном учреждении методике ГОРОДСКОЙ КОНСУЛЬТАТИВНОМЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПО «АНЕСТЕЗИЯМ ВЫСОКОГО РИСКА»?
