Клиническое мышление - Национальная Медицинская Палата

Балльно-рейтинговая система
оценки знаний студентов в
преподавании клинического
мышления
на кафедре факультетской
терапии
Малишевский Михаил Владимирович
ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия
Министерства здравоохранения РФ
28 сентября 2012 года, г. Москва
Клиническое мышление
Клиническое мышление — это
профессиональное, творческое решение
вопросов диагностики, лечения и
определения прогноза заболевания
у конкретного пациента на основе знаний,
опыта, компетенций и врачебной интуиции
(Р. Артамонов)
Клиническое (врачебное) мышление специфическая умственная деятельность
практического врача, направленная на наиболее
эффективное использование теоретических
научных знаний, практических навыков и
личного опыта при решении профессиональных
(диагностических, лечебных, прогностических и
профилактических) задач для сохранения
здоровья конкретного пациента.
Академик РАМН В.И. Петров, 2010
В понятие клинического мышления
включены следующие элементы:
— осмысление выявленных симптомов;
— выдвижение гипотез в отношении искомого заболевания;
— цепь рассуждений, приводящая врача к диагностическому
заключению;
— мысленное воспроизведение возможной последовательности
факторов и ситуаций, образующих этиологию и патогенез болезни;
— составление врачебного прогноза;
— составление плана лечения;
— оценка результатов лечение и планирование профилактических
и реабилитационных мероприятий
Все эти элементы заложены в новом Федеральном
государственном образовательном стандарте
(ФГОС) 3-го поколения
Так, согласно ФГОС-3 цели дисциплины «Факультетская
терапия, профессиональные болезни» — формирование у
студентов умений постановки диагноза терапевтического и
профессионального заболевания в его типичном течении с
обоснованием лечения, вопросов реабилитации и
мероприятий профилактики, а также знаний современных
принципов оказания экстренной врачебной помощи при
неотложных состояниях при наиболее распространенных
заболеваниях внутренних органов
ФГОС-3, 2010
Грамотный клиницист по ФГОС-3
ПК-5: способен и готов проводить и
интерпретировать опрос, физикальный
осмотр, клиническое обследование,
результаты современных лабораторноинструментальных исследований,
морфологического анализа биопсийного,
операционного и секционного материала,
написать медицинскую карту
амбулаторного и стационарного больного
ФГОС-3, 2010
Грамотный клиницист по ФГОС-3
ПК-6: способен и готов проводить
патофизиологический анализ клинических
синдромов, обосновывать патогенетически
оправданные методы (принципы)
диагностики, лечения, реабилитации и
профилактики среди взрослого населения и
подростков с учетом их возростно-половых
групп
ФГОС-3, 2010
Клиническое мышление врача обладает
следующими основными характеристиками.
Оно должно быть:
1) определенным;
2) последовательным;
3) доказательным.
Основные правила логически стройного врачебного
мышления (определенность, последовательность и
доказательность) раскрываются в 4-х ЗАКОНАХ
ФОРМАЛЬНОЙ ЛОГИКИ:
1. Закон тождества (характеризует определенность
мышления).
2. Закон не противоречия (характеризует
последовательность мышления).
3. Закон исключения третьего (характеризует
последовательность мышления).
4. Закон достаточного основания (характеризует
доказательность мышления).
Противоречия клинического
мышления
1-е: противоречие между многовековым опытом
использования традиционных клинических методов
обследования пациентов и достижениями современной
медицины в виде роста объема лабораторноинструментальных исследований. В ряде случаев имеет
место несоответствие между высоким уровнем
технической оснащенности медицинских учреждений и
качеством работы врача. Существует опасность, что при
чрезмерной увлеченности техническими новшествами
можно потерять нечто важное из многовекового опыта
клинической медицины
Ю.К.Абаев, Белорусский ГМУ,
Журнал «Медицинские новости» №16, 2008
Мнение известного хирурга
В.Л.Боголюбова (1928г.)
«Современное же научно-техническое направление в
медицине способствует распространению взгляда,
особенно среди молодых врачей, что для
врачебной деятельности требуется только
обладать известной суммой медицинских
сведений, знать сотню реакций, иметь в своем
распоряжении рентгеновский аппарат и владеть
специальной техникой. Личность врача, его
личное медицинское мышление,
индивидуальное понимание больного – отходят
на задний план, а вместе с тем отходят на задний
план и интересы больного, заменяясь шаблонным,
рутинным применением технических приемов, в
которых видят нередко начало и конец всей
врачебной премудрости»
БОГОЛЮБОВ Виктор Леонидович
(25.03.1874, Казань–07.03.1935,
Казань), зав. кафедрой
топографической анатомии и
оперативной хирургии (1913-1918),
общей хирургии (1917-1927),
госпитальной хирургии (1927-1935).
Противоречия клинического
мышления
2-е: противоречие между целостностью объекта (больным
человеком) и растущей дифференциацией медицинской
науки. Медицина дробится на мелкие специальности, в
результате врач оказывается в плену ограничений той области
медицины, в которой работает. Узкая специализация врачей по
нозологическим формам, методам исследования, органам и
системам в сочетании с организацией крупных
многопрофильных больниц приводит к тому, что больного
исследует и лечит коллектив врачей. В этих условиях
неизбежно теряется общее представление о пациенте,
ослабевает личная ответственность врача за конкретного
больного, затрудняется психологический контакт с ним и
получение доверительной информации
Ю.К.Абаев, Белорусский ГМУ,
Журнал «Медицинские новости» №16, 2008
Клиническое мышление:
особенности сегодняшней
ситуации
Сегодня:
• время доказательной медицины,
• время стандартизации, унификации, глобальных
подходов,
• время высоких технологий и информатизации всего и
вся,
• период реформирования как самого здравоохранения,
так и высшей медицинской школы,
• лечиться дорого, неэффективно лечиться – очень дорого!
Академик РАМН В.И. Петров, 2010
Стандарты медицинской помощи и
клиническое мышление – единство и борьба
противоположностей
• Тесты, тесты, тесты…«выберите
правильный ответ из предложенных»
• Как будем лечить – по стандарту, или
индивидуально подойдем к лечению?
• Умному – идея, дураку – схема
• Глобальная стандартизация
Академик РАМН В.И. Петров, 2010
ПРИМЕНЕНИЕ АБТ В СООТВЕТСТВИИ С
РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ
ПНЕВМОНИИ
30-дневная летальность
21,7%*
* - р<0,001
6,2%
АБТ в
соответствии с
рекомендациями
Заключение
Несоблюдение
рекомендаций
по назначению АБТ
пациентам
с ВП приводит к
достоверному
повышению более чем
в 5 раз 30-дневной
летальности
АБТ без учета
рекомендаций
E.M. Mortensen, е.а. Am J Med. 2004; 117(10): 726-31
Клиническое мышление - это
содержательно
специфицированный процесс
диалектического мышления,
придающий целостность и
законченность медицинскому
знанию
Царегородцев Г.И., 1986
Преподавание клинического
мышления
Клиническая медицина стала называться клинической от
Бургава Г. Ее определяющая особенность состоит в том,
что клиническое мышление воспитывается в процессе
общения студента, врача-преподавателя и больного у его
ложа (у постели больного). Это объясняет, почему любой
вид заочного обучения медицине неприемлем. Пациента
не может заменить ни подготовленный артист, ни фантом,
ни симулятор, ни деловые игры, ни теоретическое
освоение предмета. Это положение нуждается в
обосновании еще с другой стороны.
Тетенев Ф.Ф., Успехи современного
естествознания. – 2008. – № 4 – С. 63-65
БУРГАВ, Герман (Hermann Boerhaave,
1668—1738), знаменитый голландский
врач, профессор медицины (с 1701 г.),
медицины и ботаники (с 1709 г.),
практической медицины (с 1718 г.), а затем
и химии, при Лейденском университете.
Первый в Нидерландах читал лекции о
глазных б-нях. Пользовался огромной
европейской славой как практич. врач.
"Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит" (Бургава Г., 1709)
Преподавание клинического
мышления
Несмотря на то, что мышление человека
едино, у каждого человека оно формируется
исключительно индивидуально. Изучая
медицину вне общения с больным и с
преподавателем, студент по-своему
расставит акценты значимости в изучаемом
предмете. Это означает, что мышление
студента не будет клиническим.
Тетенев Ф.Ф., Успехи современного
естествознания. – 2008. – № 4 – С. 63-65
Балльно-рейтинговая система оценивания знаний
и обеспечения качества учебного процесса
Важнейшей составляющей системы зачетных единиц является рейтинговая
система оценки знаний. Она позволяет реализовывать механизмы обеспечения
качества и оценки результатов обучения, активизировать учебную работу
студентов, у которых появляются стимулы управления своей успеваемостью.
Важно подчеркнуть, что экзамен в балльно-рейтинговой системе оценивания
является экзаменом не только для студента, но и для обучавшего его
преподавателя, который не в состоянии ни занизить оценку плохому, по его
мнению, студенту, ни завысить, жалея нерадивого или скрывая недостатки своей
педагогической работы. Значительное расхождение оценок, полученных
студентом у преподавателя и на экзамене, является предметом обязательного
анализа.
Суммарный итог двух частей балльной оценки освоения дисциплины
переводится по утвержденным шкалам в международную буквенную оценку и ее
национальный числовой эквивалент (табл. 10).
Б.А.Сазонов. Болонский процесс: актуальные вопросы
модернизации российского высшего образования. Москва, 2006
Б.А.Сазонов. Болонский процесс: актуальные вопросы
модернизации российского высшего образования. Москва, 2006
Б.А.Сазонов. Болонский процесс: актуальные вопросы
модернизации российского высшего образования. Москва, 2006
Общая характеристика системы.
Целью внедрения балльно-рейтинговой системы
(БРС) является:
-повышение качества учебного процесса,
активизация работы профессорскопреподавательского состава и студентов по
освоению, обновлению и совершенствованию
содержания и методов обучения;
-осуществление регулярного контроля качества
обучения студентов при освоении ими
основной образовательной программы по
направлению (специальности) и рейтинговой
оценки подготовки студентов.
28
Составляющие качества
• Посещение практических занятий
• Посещение лекций
• Систематическая подготовка к занятиям и активная
работа на занятиях, оцениваемая в баллах
• Дополнительная работа студента с
преподавателем во внеурочное время (добор
баллов, отработки пропущенных занятий и лекций)
• Соответствие или несоответствие работы студента
в семестре, оцениваемой в баллах, результатам
экзамена
Собственное мнение
Позиции бально-рейтинговой системы оценки усвоения дисциплины
«Факультетская терапия», студентами 4 курса лечебного факультета
1. Студенты 4 курса по «Факультетской терапии» оцениваются
максимально в 100 баллов. В процессе обучения студент по отдельным видам
деятельности может набрать до 60 баллов, плюс на экзамене до 40 баллов.
2. Результаты работы студента в процессе обучения проставляются
преподавателем в индивидуальный балльно-рейтинговый зачетный лист. На
экзамен студент приходит с балльно-рейтинговым листом.
3. Основанием для допуска к экзамену является освоение студентом в
полном объеме учебной программы и получение не менее 30% баллов по каждому
виду предусмотренной деятельности: минимум 10 баллов по теоретической
подготовке и 10 баллов по практическим умениям. При этом сумма баллов должна
составлять от 20 до 60 баллов. Студент, не набравший минимальное количество
рейтинговых баллов (менее 20 баллов), до экзамена не допускается.
Оценка деятельности студента в процессе обучения
(максимальное число баллов=60)
1.Теоретическая подготовка (максимальное число баллов=30)
Тема занятий
Бронхиальная астма.
Виды работ студента
Число баллов
Входной контроль
0 - 0,3
Итоговый контроль
0 - 0,3
Хронические
обструктивные
заболевания легких.
Входной контроль
0 - 0,3
Итоговый контроль
0 - 0,3
Пневмонии
внегоспитальные.
Острый респираторный
дистресс-синдром.
Входной контроль
0 - 0,3
Итоговый контроль
0 - 0,3
Пневмонии
госпитальные.
Нагноительные
заболевания легких:
абсцесс, гангрена.
Бронхоэктатическая
болезнь.
Входной контроль
0 - 0,3
Итоговый контроль
0 - 0,3
Итоговый контроль по
пульмонологии
Сдача зачета
0 - 0,5
Примечания
Баллы начисляются по
результатам текущего
контроля:
5 – 0,3 балла
4 – 0,2 балла
3 – 0,1 балла
2 – 0 баллов
Проводится письменно.
Оценка
5 – 0,5 балла
4 – 0,4 балла
3 – 0,3 балла
2 – 0 баллов
2. Практические умения (максимальное число баллов=30)
2.1. Написание истории болезни
Виды работ студента
Число баллов
Примечание
Написание истории болезни:
жалобы, анамнез,
клинический статус,
предварительный диагноз
0 - 10
Первая часть истории болезни пишется в первый
день работы с больным под руководством
преподавателя (в осеннем семестре). Оценка
5 – 10 баллов
4 – 8 баллов
3 – 6 баллов
2 – 0 баллов
Написание истории болезни:
обоснование клинического
диагноза с привлечением
данных параклинических
исследований, составление
плана лечения, дневники
наблюдения, эпикриз.
0-5
Вторая часть истории болезни пишется студентом
самостоятельно вне аудитории (в осеннем семестре).
Оценка
5 – 5 баллов
4 – 4 балла
3 – 3 балла
2 – 0 баллов
Добор баллов
Студенты, желающие повысить свой рейтинг, могут осуществить добор
баллов. До системы добора баллов допускаются студенты, отработавшие
пропущенные занятия и лекции и имеющие средний балл за цикл 2,6 и
выше. Добор баллов проходит на дополнительных занятиях вне основного
расписания по графику, утвержденному заведующим кафедрой.
Для добора баллов предлагается:
•Написать новую историю болезни
•Ответить на вопросы тестовых заданий итогового контроля
•Решить ситуационные задачи
•Пересдать зачеты.
Отработка пропущенных практических занятий и лекций не является
добором баллов. Добор баллов происходит в течение месяца после
окончания цикла практических занятий.
Абсолютное количество пропусков практических занятий
студентами 4 курса лечебного факультета
студенты, абс.
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Год
- 50%
2005-06
2006-07
2007-08
2008-09
2009-10
2010-11
2011-12
Пропуски
418
450
220
214
151
109
180
Студентов
на курсе
356
331
318
302
278
254
230
Добор баллов
студентами 4 курса лечебного факультета
Пропуски / одного
студента
Добор баллов
700
600
500
400
300
200
100
0
Год
2005-06
2006-07
2007-08
2008-09
2009-10
2010-11
2011-12
Пропуски
418
450
220
214
151
109
180
Студентов
на курсе
356
331
318
302
278
254
230
-
-
177
562
670
592
565
Добор
баллов
Результаты БРС за год студентов 4 курса
лечебного факультета
студенты, абс.
160
140
120
100
80
60
40
20
0
0-10
10--20
20-30
30-40
40-50
50-60
0-10
10-20
20-30
30-40
40-50
баллы
50-60
2007-2008, абс.
22
16
65
56
54
134
2008-2009, абс.
4
15
61
45
60
98
2009-2010, абс
5
13
24
38
50
148
2010-2011, абс
3
11
35
40
59
106
2011-2012, абс
4
9
42
31
49
95
Баллы
Результаты БРС за год студентов 4 курса
лечебного факультета
% от всех студентов курса
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0-10
10--20 20-30
30-40
40-50
50-60
баллы
Баллы
0-10
10-20
20-30
30-40
40-50
50-60
2007-2008, %
6,3%
4,6%
18,7%
16,1%
15,6%
38,6%
2008-2009, %
1,4%
5,3%
21,6%
15,9%
21,2%
34,6%
2009-2010, %
1,6%
4,3%
7,9%
12,5%
16,5%
48,8%
2010-2011, %
1,2%
4,3%
13,7%
15,6%
23,0%
41,4%
2011-2012, %
1,7%
3,9%
18,2%
13,5%
21,3%
41,3%
Результаты БРС за год студентов 4 курса
лечебного факультета
% от всех студентов курса
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0-10
10--20 20-30
30-40
40-50
50-60
баллы
Баллы
0-10
10-20
20-30
30-40
40-50
50-60
2007-2008, %
6,3%
4,6%
18,7%
16,1%
15,6%
38,6%
2008-2009, %
1,4%
5,3%
21,6%
15,9%
21,2%
34,6%
2009-2010, %
1,6%
4,3%
7,9%
12,5%
16,5%
48,8%
2010-2011, %
1,2%
4,3%
13,7%
15,6%
23,0%
41,4%
2011-2012, %
1,7%
3,9%
18,2%
13,5%
21,3%
41,3%
76,1%
Результаты сессии 8-го семестра
по внутренним болезням
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
76,7%
2005
год
2006
год
2007
год
общая успеваемость
2008
год
2009
год
2010
год
2011
год
2012
год
качественная успеваемость
Ответ на экзамене и итоговая оценка
128 студентов
74
88 студентов
62
54
26
2010-2011
2011-2012
3=3
58
55
3=4
74
62
4=4
6
9
4=5
54
26
5=5
12
13
Выводы:
1. Мотивация студентов является краеугольным камнем повышения
качества образования, в том числе на клинической кафедре. Балльнорейтинговая система оценки знаний позволяет повысить мотивацию
студентов к освоению дисциплины путем систематического контроля
за аудиторной и самостоятельной работой студентов в течение всего
периода обучения. Баллы, которые студенты набирают по каждому
виду работы на кафедре, суммируются и в конечном итоге влияют на
итоговую оценку по дисциплине. Тот факт, что итоговая оценка формируется из экзаменационной оценки только на 40%, а на 60% – из
набранных студентом баллов в течение года, очень сильно
сказывается на заинтересованности студента ритмично работать в
течение года. Балльно-рейтинговая система во многом исключает
элемент случайности на экзамене, позволяет итоговую оценку по
факультетской терапии сделать максимально объективной.
Выводы:
2. Мотивация студентов на конечный результат через систематический
набор баллов позволяет преподавателям сделать акцент в своей
дисциплине на наиболее важных разделах. Так, в преподавании
факультетской терапии развитие у студентов клинического мышления
является главным, основополагающим. Поэтому, несмотря на то, что
элементы клинического мышления отрабатываются на всех без
исключения практических и лекционных занятиях, вершиной является
работа у постели больного и написание истории болезни, в которой
должна прослеживаться логика мышления студента начиная с жалоб и
анамнеза заболевания и заканчивая самым главным – обоснованием
клинического диагноза. Поэтому за одну только историю болезни
студент получает максимально 15 баллов, тогда как за весь цикл можно
набрать до 8 баллов. Такое смещение акцентов на клиническое
мышление через написание истории болезни повышает значимость
данного раздела работы на цикле и мотивирует студентов на то, чтобы
как можно лучше справиться с этой работой. В результате выигрывают
все: студент получает желанные баллы и высокую оценку на
экзамене, преподаватель качественного выпускника, владеющего
клиническим мышлением, общество грамотного врача-клинициста.
Спасибо за внимание!