04. Оперативное акушерство

ОПЕРАТИВНОЕ
АКУШЕРСТВО.
РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ.
Лекция
д.мед.наук, проф. Геряк С.Н.
Кафедра акушерства и гинекологии № 2
Тернопольский государственный медицинский университет им.
И.Я.Горбачевского
Классификация акушерских
операций
1. операции для сохранения
беременности
2. операции для прерывания
беременности
3. операции для подготовки
родовых путей
4. операции для
родоразрешения
операции для сохранения
беременности
Операции для сохранения
беременности предусматривают
укрепление шейки матки при истмикоцервикальной недостаточности
операции для прерывания
беременности
1.В ранние сроки беременности:
вакуум-екскохлеация
вакуум-аспирация
инструментальное удаление плодного яйца
2. В позние сроки беременности:
Интраамниальное введение раствора с
последующей стимуляцией сократительной
деятельности матки
Механическая стимуляция
операции для подготовки
родовых путей
Эпизиотомия
Перинеотомия
Рассечение шейки матки
операции для родоразрешения
Родоразрешение абдоминальным
путем: кесарево сечение
Родоразрешение через естественные
родовые пути:
Наложение акушерских щипцов
Вакуум-эктракция
Плодорразрушающие операции
Условия для проведения
операции
Во всех случаях, независимо от вида
операции, необходимо определить
акушерскую ситуацию, то есть
определить возможность проведения
спланированного оперативного
вмешательства
Следует определить состояние плода
Следует определить состояние матери
Показания к операции
Перед операцией необходимо четко
определить осложнение, которое
обусловило необходимость
оперативного вмешательства
Подготовка к операции
Предоперационная
подготовка включает
комплекс мероприятий,
которые уменьшают
риск
послеоперационных
осложнений
Послеоперационный осмотр
В послеоперационном
периоде могут
возникнуть
разнообразные
осложнения, которые
необходимо
своевременно
обнаружить и оказать
своевременную помощь
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ
заболеваемость после кесаревого
сечения составляет около 15 %
(после плановых 5 %, после
ургентных – 25 %)
из них 90 % - это инфекционные
осложнения (метрит, раневая
инфекция, перитонит, сепсис)
Кесарево сечение – это
акушерская родоразрешающая
операция, при которой плод и
детское место извлекаются через
разрез на матке и передней
брюшной стенке.
Шифр по МКХ-10 – 082
Кесарево сечение
(рисунок из книги середины XVII в.)
Частота операции КС
КС в наше время остаётся наиболее
распространённой родоразрешающей
операцией.
Частота КС:
- Российская Федерация – 2000 г. – 14,3%;
- США – 1999 г. – 21,9%;
- Англия – 2002 г. – 21,5%;
- Нидерланды – 1998 г. – 21,5%;
- Мексика – 2000 г. – 39,2%;
- Чили – 1999 г. – 40,%.
Показания к КС
Все показания к операции КС делятся на показания со
стороны матери и плода.
Показания со стороны матери:
1. Анатомически узкий таз ІІІ и IV степени сужения (когда
истинная конъюгата меньше 7 см) и формы узкого таза,
которые редко встречаются (кососмещенный,
спондилолистетический, воронкообразный,
остеомалятивный, суженный экзостозами и костными
опухолями и др.).
2. Клинически узкий таз.
3. Полное (центральное) предлежание плаценты.
4. Частичное предлежание плаценты (боковое, краевое) с
выраженным кровотечением и отсутствием условий для
срочного родоразрешения через естественные
родовые пути.
Показания со стороны плода:
1. Гипоксия плода, подтвержденная
объективными методами обследования, при
отсутствии условий для срочного
родоразрешения через естественные
родовые пути.
2. Тазовые предлежания плода при ожидаемой
массе больше 3700 г.
3. Выпадение пульсирующих петель пуповины.
4. Неправильные положения плода после
преждевременного и раннего отхождения
околоплодных вод.
5. Задний вид высокого прямого стояния
стреловидного шва.
6. Разгибательные вставления головки плода
(лобное, передний вид лицевого и
переднеголовного).
7. Беременности после применения лечебных
программ вспомогательных репродуктивных
технологий или после длительного лечения
бесплодия.
8. Состояние агонии или клинической смерти
матери при живом плоде.
9. Многоплодная беременность при тазовом,
косом или поперечном положении первого
плода.
10. Гипоксия или тазовое предлежание плода;
масса плода больше 4000 г при сахарном
диабете у матери.
Условия для проведения КС
Живой плод (кроме массивного
кровотечения при полном
(центральном) предлежании
плаценты, преждевременной
отслойке детского места, сужение
таза IV степени).
Целый плодный пузырь или
безводный период
продолжительностью до 12
часов.
Отсутствие состояния лихорадки
у женщины.
Организационные условия
проведения операции КС
Письменное согласие беременной или ее
родственников на проведение оперативного
родоразрешения.
Выбор оптимального времени для проведения
плановой операции (доношенная беременность,
проведение операции с началом родовой
деятельности).
Определение типа антибиотика для антибактериальной
профилактики или лечения.
Наличие условий и специалистов соответствующей
квалификации.
В истории родов осуществляется запись консилиума
врачей-акушеров-гинекологов о необходимости
проведения КС с подтверждением показаний и условий
для его исполнения.
Анестезиологическое
обеспечение операции КС
Эндотрахеальный
наркоз.
Эпидуральная
анестезия.
Местная
инфильтрационная
анестезия (в
исключительных
случаях).
Методы операции
абдоминального КС
Интраперитонеальный:
- корпоральный;
- в нижнем сегменте матки поперечным разрезом;
КС в нижнем сегменте матки с временной изоляцией
брюшной полости;
Метод Старка;
Экстраперитонеальное КС.
Выбор метода операции определяется конкретной
акушерской ситуацией, состоянием беременной, плода,
квалификацией хирурга.
При проведении операции КС преимущество
предоставляется методу хирургического вмешательства
путем вскрытия матки поперечным разрезом в нижнем
сегменте.
Способы рассечения
передней брюшной
стенки:
1 – по Пфанненштилю;
2 – по Джоэлу-Кохену;
3 – нижний срединный
разрез.
Способы рассечения
передней брюшной стенки
Visma-Lingman, Mac Kinnon, Steer
Способ расширения разреза нижнего
сегмента матки с помощью пальцев
(по методу Гусакова)
Выведение головки плода через разрез
на матке
- при тазовом предлежании плод вытягивают за
паховый изгиб при чисто ягодичном
предлежании или за переднюю ножку (при
ножном или смешанном ягодичном
предлежании), головку выводят за методом
Морисо-Левре;
- при поперечном положении плода рукой,
которая введена в полость матки, отыскивают
и захватывают переднюю ножку, проводят
поворот плода и его рождение, головку
выводят за методом Морисо-Левре;
Ассистент отсасывает слизь из верхних
дыхательных путей ребенка, пережимает и
перерезает пуповину; ребенка передают
акушерке.
Наложение однорядного непрерывного шва на
поперечный разрез в нижнем сегменте
матки
Наложение двухрядного непрерывного шва на
разрез матки: а – слизисто-мышечный шов;
б – мышечно-мышечный шов; в –
перитонизация пузырно-маточной складкой
Показания к проведению
корпорального КС
Недоступность нижнего сегмента матки из-за
плотных спаек после предыдущего КС.
Поперечное положение плода со спинкой,
обращенной вниз.
Пороки развития плода (сросшиеся
близнецы).
Большой интрамуральный миоматозний узел
в нижнем сегменте матки.
Выраженная васкуляризация нижнего
сегмента матки при предлежании плаценты,
карциноме шейки матки.
Классическое (корпоральное) КС:
а – наложение первого ряда швов;
б – наложение второго ряда мышечномышечных швов
Преимущества
гемостатического КС
При данной методике предотвращается
контакт кожи и слизистых оболочек
ребенка с кровью матери и шеечновагинальным секретом.
Уровень вертикальной трансмиссии
ВИЧ при использовании
гемостатической методики КС равен
1,18%.
Временные методы остановки
кровотечения при осложнении
Бимануальная компрессия матки
Компрессия аорты
Баллонная тампонада
Типы баллонной тампонады
перчатка
Баллон Bakri SOS
Plastic urinary catheter
Tied by sterile suture material
Glove Size 7
Contains 2 L
Типы Баллонной тампонады
матки
Урологический
гидростатический
баллон Rusch
Езофагальный катетер
Sengstaken-Blakemore
Непневматические противошоковые
штаны (NASG)
1. Введення простагландину F2а в міометрій в дозі 0,25 мг.
+ простота застосування
- Низька
эфективність
<5%
Репродуктивна
функція
зберігається
2. Гемостатичні компресійні шви на матку (Бі-Лінча)
+ швидкість застосування, не потребує спеціального інструментарію
- Помірна
эфективність
(30-50%)
- Труднощі з
дозуванням
сили при
затягуванні шва
Репродуктивна
функція
зберігається
2. Гемостатичні компресійні шви на матку (Перейра)
+ швидкість застосування, не потребує спеціального інструментарію,
можливість дозування навантаження на шов при затягуванні
- Помірна
эфективність
(50%)
- Можливість
пошкодження
вен матки
Репродуктивна
функція
зберігається
Компрессионный шов по методу B-Lynch
Компрессионный шов по методу B-Lynch
Компрессионный шов по методу B-Lynch
Компрессионный шов по методу Cho
Строчные швы
(Чайка В.К. с соавт.)
Поетапная деваскуляризация матки
и перевязка внутреннних подвздошных артерий
Поетапная деваскуляризация матки
и перевязка внутреннних
подвздошных артерий
4. Перев'язка внутрішніх клубових і яєчникових артерій або їх емболізація
при наявности технічних можливостей
+ висока
эфективність, альтернативавидаленню органа
-Необхідність
спеціальних знань
і досвіду
- Необхідність
спеціального
інструментарію
- Ризик поранення
життєвоважливих
судинних структур
і сечовода
- Ризик перев'язки
зовнішньої або
загальної
клубової артерій
Хирургическая стерилизация
во время операции КС
Перевязка маточных труб может быть проведена при
поинформированном желании женщины с
соблюдением правил оформления медицинских
документов согласно с действующим
законодательством.
Техника стерилизации по Померою.
- захватывается наименее васкуляризированая средняя
часть фаллопиевой трубы зажимом Бебкока или
Аллиса;
- на основу выделенной петли налагается сосудистый
зажим, который заменяется на лигатуру из
синтетического рассасывающегося шовного материала;
- проводится резекция выделенной петли выше места
перевязки лигатурой (удаленный сегмент должен быть
длиной 1 см). Аналогично проводятся манипуляции с
другой стороны.
Стерилизация по B. Pomeroy
Стерилизация по A. Irving
Стерилизация по D. Madlener
Стерилизация по C. Parkland
Стерилизация по E. Kroener
Особенности наблюдения за
женщиной в раннем
послеоперационном периоде
Контроль за состоянием матки.
Контроль количества лохий.
Контроль гемодинамики.
Адекватное обезболивание.