Иммунологическая несовместимость между матерью и плодом

Ташкентская медицинская академия
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного и медикопрофилактического факультетов
Иммунологическая несовместимость между
матерью и плодом
для студентов 4 курса лечебного и медико-педагогического
факультетов
Лектор профессор
Г.С. Бабаджанова
Гемолитическая болезнь
плода
Это состояние плода, вызванное гемолизом
эритроцитов, характеризующееся анемией,
желтухой и увеличением числа бластных
эритроцитов в кровяном русле
Для реализации ГБН необходимы 2 условия
 1.Предшествующая аллоиммунизация:
 а) при переливании цельной крови или эритроцитарной
массы от донора с антигеном, отсутствующим у реципиента
 Изогемотерапии (от матери, отца) без учета группы крови
 б) при использовании одного щприца двумя наркоманами
(продолжение)
 в) при беременности, особенно в III-периоде
родов - переход крови плода через
плацентарное ложе в кровоток плода
2. Образовавшиеся антитела должны быть
класса иммуноглобулина G, т.к. они мелкие,
могут проникать через плаценту
Что такое резус-фактор
Это система аллогенных эритроцитарных антигенов
человека, независимая от факторов, обусловливающих
группу крови (системы АВО) и других генетических
маркеров
Насчитывается шесть основных
антигенов Rh
 Номенклатура Винера
 Rho
 rh’
 rh”
 Hro
 hr’
 hr”
 Номенклатура ФишераРейса
D
C
E
d
c
e
Распространенность
1.
Конли ажратмалар
Антиген Rh0(D), основной антиген в Rh. Он содержится
на эритроцитах 85% людей проживающих в Европе. В
связи с наличием этого антигена на эритроцитах
различают резус-положительный тип крови.
Кровь людей эритроциты которых не содержат этого
антигена относят к резус-отрицательному типу
Этиология и патогенез ГБН
Вероятность резус-отрицательной женщины
забеременеть от резус-положительного
мужчины - 85%, при этом вероятность рождения
Rh(+) плода составляет около 60%. При
попадании крови плода в кровоток матери
создаются условия для аллоиммунизации.
Этиология и патогенез (продолжение)
Разворачивается иммунный ответ в виде
появления соответствующего клона
антителопродуцирующих лимфоцитов.
Эта иммунизация является пожизненной
В 50% случаев величина плодово-материнского
кровотечения не превышает 0,1 мл.
Патогенез (продолжение)
Повторная беременность Rh(+) плодом вызывает у
ранее сенсибилизированной матери усиленную
продукцию антител или «анамнестическую реакцию»,
выявляемых непрямой реакцией Кумбса.
Антитела, относящиеся к классу IgG, проникают через
плаценту в кровяное русло плода и вызывают гемолиз
эритроцитов плода, что в свою очередь приводит к
анемии и гипербилирубинемии.
Гемолитическая болезнь плода
Тяжесть поражения плода зависит от
антител:
концентрации антител в крови матери
Мощности пассажа их через плаценту
Длительности пассажа
Клиника ГБП
Анемия приводит к тканевой гипоксии и сердечной
недостаточности
Гипербилирубинемия становится актуальной
проблемой после родов
Клинические формы ГБН
Различают 5 клинических форм ГБН:
внутриутробная смерть с мацерацией
отечную
анемическую
желтушную
послеродовая желтушная форма (желтуха без
анемии)
Формы гемолитической болезни
1. внутриутробная смерть с мацерацией (раннее
и достаточно массивное воздействие антител на
незрелый плод) скудность морфологических
проявлений из-за незрелости плода. Диагноз
устанавливается серологически
2. Отечная форма (водянка)
 (длительное или повторное умеренное
воздействие антител на незрелый плод.
Несмотря на элиминацию плацентой
токсических продуктов, приводит к гибели
плода до, во время, или сразу после родов.
 Морфологические признаки: резкие отеки,
гемосидероз печени, иногда селезенки, почек,
увеличение их размеров, признаки
декомпенсации эндокринной и лимфоидной
систем, дистрофические и некротические
изменении в паренхиматозных органах.
Увеличение сердца.
2. Отечная форма (водянка)
Ребенок рождается недоношенным, часто рождается
мертвым или умирает в первые часы
Вздутие живота и выраженный отек подкожной
клетчатки (синдром Будды)
Асцит, чрезмерно увеличенные печень и селезенка
Выраженная анемия с преобладанием незрелых форм
эритроцитов
 Полости сердца расширены, гидроторакс
Вид плаценты
Выраженный отек плаценты
Увеличение размеров
Вес ее часто достигает 50% от массы плода
Плацента и оболочки окрашены в желтый цвет
желчными пигментами, выделяемыми почками
плода
3.Анемическая форма (легкая форма)
Бледность с иктеричностью кожных покровов
Увеличение печени, иногда селезенки
Снижение гемоглобина, эритроцитов,
ретикулоцитов
Развивается или сразу или в первые две недели
после рождения
Своевременное лечение приводит к
выздоровлению
3.Анемическая форма (Анемия без
желтухи)
Является результатом непродолжительного
внутриутробного действия материнских антител
в небольшой дозе на достаточно зрелый плод.
Повреждение невелико, элиминация плацентой
достаточная.
После рождения зрелая печень обеспечивает
достаточное выделение билирубина, желтуха
не возникает. Прогноз благоприятен.
4. Врожденная желтушная форма
(желтуха с анемией)
 Возникает при значительном внутриутробном
воздействии антител на достаточно зрелый плод.
 Плод рождается с явными признаками ГБН
Развивается или прогрессирует желтуха,
билирубиновая энцефалопатия. Тяжесть этой формы
связана с угнетением антителами системы иммунной
защиты, вследствие чего у младенца обязательно
возникают инфекционные осложнения (пневмония,
пупочный сепсис)
 Паталогоанатомические изменения аналогичны
изменениям при отечной форме, но выражены
4.Желтушная форма является
тяжелой формой
Бледность и желтушность кожных покровов
увеличение печени и селезенки
Геморрагический синдром, поражение ЦНС
Анемия с ретикулоцитозом и нормобластозом
Билирубин в крови 130-170 ммоль/л, увеличивается
каждый час на 3,5 - 17 ммоль/л
Можно сохранить жизнь при своевременном лечении
5.Послеродовая желтушная форма
(желтуха без анемии)
Плод рождается внешне здоровым, картина
болезни развивается спустя несколько часов
или даже 2-3 суток после родов. Уровень
непрямого билирубина высокий и продолжает
нарастать.
Это обуславливает тяжелую интоксикацию,
особенно мозга. Нарушение функции мозга,
гибель 40-20 % нейронов приводит к развитию
тяжелых остаточных явлений (постжелтушная
энцефалопатия), а при гибели 70-90% нейронов
жизненно важных центров - к смерти.
5.Послеродовая желтушная форма
(желтуха без анемии)
Клинико-анатомическая картина связанная
с проявлением билирубиновой
энцефалопатии (ядерная желтуха).
Значительный гемосидероз селезенки и
печени.
Методы диагностики ГБП во время
беременности
 1.Тщательном сборе анамнеза
 а) путь иммунизации (особое внимание - к абортам
в анамнезе!)
 б) акушерский анамнез: рождение живых детей с
гемолитической болезнью; погибших от
гемолитичесокй болезни, внеутробная гибель от
гемолитической болезни; внутриутробная гибель от
гемолитической болезни1.Титр сывороточных антител у
матери (проба Кумбса)
Диагностика ГБП
2. Ультразвуковые маркеры:
- утолщение плаценты более 50 мм
- многоводие, гидроперикард
- увеличение размеров сердца
- асцит, гепатоспленомегалия
- отек подкожно-жировой клетчатки
Диагностика ГБП (продолжение)
3. Определение в крови антител и их титра
Определение титра антител у беременных
следует проводить ежемесячно, а после 30
недель- 2 раза в месяц
Различают:
 стабильный титр
 равномерное повышение титра
 равномерное снижение титра
 резкое увеличение титра перед родами
 резкое падение титра перед родами
 чередование подъемов и спадов антител
Диагностика ГБП (продолжение)
4. Исследование билирубина в
сыворотке крови беременной.
Билирубинемия, выявляемая при повторных
исследованиях может быть связана:
 1) с выведением в кровь матери продуктов
распада эритроцитов плода.
2) нарушением реакции печени у беременных
Диагностика ГБП (продолжение)
5. Исследование фетальной крови или
амниотической жидкости
Связь желтой окраски вод с водянкой плода
отмечена еще в 1949 году Pickles
Впервые амниоцентез с последующим
изучением вод предпринял в 1950 году Bewis.
Исследуется содержимое билирубина в
амниотической жидкости (>0,3 мг%- тяжелая
ГБН)
Лечение ГБП и ГБН
Лечение ГБП - внутриматочная
интраваскулярная гемотрансфузия плоду
Лечение ГБН - заменное переливание крови,
фототерапия, фенобарбитал, инфузионная
терапия, очистительная клизма
Показания к заменному переливанию
крови
Анемия - гемоглобин 130 г/л и ниже
Желтуха - билирубинемия более 51 ммоль/л,
почасовой прирост его 5,1 ммоль/л и более
Нормобластоз, эритроблатоз, ретикулоцитоз
более 3%
Для переливания используется резусотрицательная одногруппная кровь