Загрузил infn1995

Гемолитическая болезнь плода и новорождённого

Реклама
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский
государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации
(Сеченовский Университет)
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ЛФ
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И
НОВОРОЖДЁННОГО: ПАТОГЕНЕЗ
ДИАГНОСТИКА, СПОСОБЫ ТЕРАПИИ
Студент: Т.С. Смирнов
Курс: IV
Группа: 01-44
Преподаватель, ассистент кафедры : А.А. Чурганова
Москва
2018 год
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Несмотря на значительные достижения перинатальной медицины, проблема гемолитической
болезни плода и новорожденного на фоне иммуноконфликтной беременности в нашей стране не может
считаться до конца решенной.
1. Гемолитическая болезнь плода в Российской Федерации диагностируется приблизительно у 0,6%
новорожденных, при этом частота развития резус-изоиммунизации за последние годы еще не получила
существенной тенденции к снижению;
2. Показатели перинатальной смертности при гемолитической болезни плода остаются высокими и
составляют 15-16 ‰;
3. Значимое снижение перинатальной заболеваемости и смертности от ГБП и ГБН невозможно без
организации мер по своевременной и всеобщей профилактике сенсибилизации и резус-изоиммунизации
во время беременности и в раннем послеродовом периоде на популяционном уровне, так как Rh-фактор,
группа крови по системе АВ0 и другим системам являются неконтролируемыми (за исключением
программы ЭКО) факторами, предопределяющими развитие сенсибилизации и изоиммунизации матери;
4. Для системы здравоохранения затраты на осуществление профилактики резус-изоиммунизации
существенно меньше, по сравнению с затратами на лечение гемолитической болезни плода и
новорожденного.
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Изосерологическая несовместимость
(изоиммунизация) крови матери и плода –
• это образование АТ в крови матери в ответ на проникновение плодовых АГ,
несовместимых по Rh-факторы или по группе крови. (синонимы: Rhсенсибилизация, Rh-конфликт, аллоиммунизация, групповая
несовместимость).
ГБП/ГБН –
• заболевание, характеризующееся гемолизом резус-положительных
эритроцитов плода/новорождённого под воздействием анти-Rh (D) антител
матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, при
несовместимости крови матери и плода по системе Rh-фактор (чаще всего),
и проявляющееся развитием анемии, увеличением числа бластных форм
эритроцитов, повышением концентрации билирубина в крови
плода/новорожденного. (синонимы: эритробластоз плода, ГЖН).
КОД МКБ-10
1. Класс XV Беременность, роды и послеродовый период (O00-O99):
Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными
трудностями родоразрешения (O30-O48):
O36.1 Другие формы иммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери.
2. Класс XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96):
Геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорожденного (P50-P96):
P55 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного:
P55.0 Резус-изоиммунизация плода и новорожденного;
P55.1 АВО-изоиммунизация плода и новорожденного;
P55.8 Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного;
P55.9 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная.
P56 Водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью:
P56.0 Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией;
P56.9 Водянка плода, обусловленная другой неуточненной гемолитической болезнью.
P57 Ядерная желтуха:
P57.0 Ядерная желтуха, обусловленная изоиммунизацией.
P58 Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом.
ЭТИОЛОГИЯ
Возникновение иммунологического конфликта возможно, если на эритроцитах
плода присутствуют антигены, отсутствующие на мембранах клеток у матери. Так,
иммунологической
предпосылкой
для
развития
ГБН
является
наличие
резусположительного плода у резус-отрицательной беременной. При иммунологическом
конфликте вследствие групповой несовместимости у матери в большинстве случаев
определяется 0 (I) группа крови, а у плода A (II) или (реже) B (III). Более редко ГБН
развивается из-за несовпадения плода и беременной по другим групповым (Даффи, КеллЧеллано, Кидд, Льюис, MNSs и т.д.) системам крови.
К попаданию эритроцитов плода в кровоток матери и возникновению
иммунологического конфликта в случаях антигенной несовместимости по факторам
крови предрасполагает предшествовавшая изосенсибилизация.
Групповая несовместимость встречается чаще несовместимости по Rh-фактору, но ГБП/ГБН при
ней возникают реже, протекают более благоприятно, и в большинстве случаев не требуют интенсивной
терапии.
Наибольшее клиническое значение имеет несовместимость по Rh-фактору, так как 95% всех форм
ГБП/ГБН обусловлена резус-несовместимостью и только 5% – по другим системам эритроцитов.
Это обусловлено тем, что:
 АТ к АГ (Rh-фактор) относятся к иммуноглобулинам класса G (к подклассам IgG1, IgG3, IgG4) они
беспрепятственно проникают через плаценту. С увеличением их концентрации в крови повышается
вероятность развития гемолитической болезни плода и новорожденного;
 АТ класса IgM, к которым относятся в том числе α- и β-агглютинины, не проникают через плаценту;
 АГ группы крови по системе АВ0 (А и В) экспрессируются всеми клетками плода.
СИСТЕМА Rh-фактор
Это система аллогенных эритроцитарных АГ человека, дифференциация которой происходит уже в
ранние сроки внутриутробного развития (с
6-8 недель гестации).
Несовместимость по Rh-фактору не отражается на течении первой беременности!!! (при
отсутствии в анамнезе состояний, сопровождающихся изоиммунизацией матери).
ЭТИОЛОГИЯ Rh-иммунизации
1. Искусственные аборты и самопроизвольные выкидыши в сроки 8 недель и более;
2. Оперативные и травматичные роды (КС, применение акушерских щипцов, ручное
отделение плаценты, разрывы родовых путей);
3. Акушерские инвазивные вмешательства во время беременности (биопсия хориона,
амниоцентез);
4. Переливание крови, эритроцитарной массы без учета Rh-принадлежности;
5. Отслойка плаценты, при которой происходит плодово-плацентарная трансфузия;
6. Плацентарная недостаточность;
7. Сопутствующая соматическая патология матери: СД, ГБ, хронический гепатит,
хронические персистирующие инфекции, эклампсия, сосудистые и аутоиммуные
аномалии.
ПАТОГЕНЕЗ Rh-иммунизации
Первичное попадание в материнский кровоток плодовых
эритроцитов (в объёме 50-70 мл) при нарушении барьерной
функции
Выработка слабоактивных пентаметрических IgM-антител –
сенсибилизация организма матери – риск развития ГБП/ГБН при
1-2 беременности низкий (1%)
Повторное попадание Rh-АГ в сенсибилизированный организм
матери
Быстрая и массивная продукция монометрических IgG
Развитие
ГБП
(компенсаторное
экстрамедуллярное
кроветворение, что приводит к гепатомегалии, портальной
гипертензии, гипопротеинемии, водянке плода) – Эритробластоз
плода (водянка плода, анемия, желтуха, отеки)
ФАКТОРЫ ИНТЕНСИВНОСТИ ИММУНИЗАЦИИ
 Количество плодовых эритроцитов, попавших в организм матери;
 Сроки гестации: I триместр – риск развития 7%, II триместр – 16%, III триместр –
29%;
 Роды через естественные родовые пути – риск транспланцетарной трансфузии
увеличивается до 50%;
 Совместимость матери и плода по группе крови (повышение конкуренции иммунных
систем );
 Генетическая предрасположенность: 1/3 женщин не иммунизируются во время
беременности;
 Пол: Мальчики чаще (в 1,5 раза) страдают развитием ГБП/ГБН;
 Повторная беременность, искусственные и самопроизвольные аборты;
 Инвазивные процедуры во время беременности.
ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОТИВ ИММУНИЗАЦИИ
 Плацента, околоплодные воды, децидуальная оболочка (адсорбируют АТ);
 Эндотелий сосудов (у молодых здоровых женщин малопроницаем для
иммунокомпетентных клеток);
 Реактивность материнского организма (определяет силу, силу и быстроту иммунного
ответа);
 Вегетативное равновесие;
 Устойчивость к Rh-фактору (мать рождена от Rh+матери);
 Конкуренция АГ системы АВ0 и системы Rh-фактор.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА
КЛАССИФИКАЦИЯ ГБП
По изосерологической несовместимости:
1. Групповая несовместимость;
2. Rh-несовместимость;
3. Несовместимость по другим изосерологическим системам крови.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГБП
Пациентка
1. I триместр – общие симптомы, обусловленные воздействием АТ: плохое
самочувствие, головная боль, повышенная слабость, утомляемость, АГипотония,
анемия, субфебрильная температура, обморочное состояние. Нарушение вегетативной
регуляции сосудистого тонуса, угнетение функции коры надпочечников;
2. II и III триместры – признаки плацентарной недостаточности.
3. Все 3 триместра – ведущий симптом – угроза преждевременного прерывания
беременности.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГБП
Гемолиз эритроцитов плода, угнетение костно-мозгового кроветворения, гипоксия –
гемолитическая желтуха, анемия
Формирование очагов экстрамедуллярного кроветворения (гепатомегалия)
Портальная гипертензия и синдром печеночной недостаточности: гипопротеинемия и
снижение КОД
Формирование асцита и водянки плода (этиология раннее – СН от гиперволемии и тяжёлой
анемии, сейчас – портальная гипертензия и печеночная недостаточность)
АТ от матери к плоду повреждают эндотелий сосудов плода, приводят к микротромбозам,
нарушению микроциркуляции и ДВС-синдрому, что обуславливает фокусы ишемических
некрозов в тканях и развитие полиорганной недостаточности
ГБН/внутриутробная гибель плода/мертворождение
ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ГБП
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Угроза самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов (18%);
Анемия, АГипотония (30%);
ФПН (25-30%);
ПЭ (25%);
Преждевременная отслойка плаценты и кровотечения (3-5%);
Эмболия околоплодными водами (1-2%);
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С Rh(-) ПРИНАДЛЕЖНОСТЬЮ
1. Выявить наличие сенсибилизации у женщины;
2. Оценить фактор риска возникновения ГБП;
3. Определить диспансерную группы:
 1-я группа: Rh(-) несенсибилизированные (первобеременные) при отсутствии
факторов сенсибилизации. Специфическая сенсибилизация анти-Rh(D)-IgG в 28-30
нед., а также после родов (в первые 2 часа желательно, но не позднее 72 ч);
 2-я группа: Rh(-) сенсибилизированные (повторнобеременные, первородящие с
отягощенным акушерским анамнезом) без признаков нарушения состояния плода.
Лечение и профилактика не проводится;
 3-я группа: Rh(-) сенсибилизированные с признаками развития ГБП. Показано лечение
ГБП.
ДИАГНОСТИКА ГБП
1.




Диагностика сенсибилизации:
данные анамнеза;
определение группы крови и Rh-фактора матери и отца, по возможности – генотипов;
скрининг на АТ (непрямая реакция Кумбса);
при Rh(-) матери – определение титра АТ в периферической крови матери с I
триместра (с 8-12 недель) 1 раз в месяц.
ДИАГНОСТИКА ГБП
2.
Исследование околоплодных вод (билирубин в околоплодных водах) – спектрофотометрия и оценка по
диаграмме Liley:



Зона 1 – либо Rh(-) плод либо ГБП слабой степени тяжести;
Зона 2 – вероятность средней или тяжелой степени тяжести ГБП;
Зона 3 – необходимо срочное родоразрешение или внутриутробное переливание крови плоду.
ДИАГНОСТИКА ГБП
3.
УЗИ – признаки:









увеличение толщины плаценты;
увеличение размеров печени;
увеличение размеров живота;
симптом двойного контура головки плода (отёк подкожно-жировой клетчатки);
снижение биофизического профиля (активности плода);
многоводие (+ водянка плода – плохой прогноз);
гидроперикард;
кардиомегалия (кардио-торакальный индекс более 0,5)
снижение кровотока в маточных артериях, нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод,
расширение диаметра вен пуповины.
Сроки проведения: 18-20 нед., 24-26 нед., 30-32 нед., 34-36 нед., непосредственно перед
родоразрешением. Необходимость повторного исследования может быть – 1-2 нед., при тяжёлой форме
ГБП – каждые три дня.
ДИАГНОСТИКА ГБП
4.
При сроке от 24 недель и тяжелом состоянии плода – проведение КОРДОЦЕНТЕЗА и исследование
пуповиной крови.
ДИАГНОСТИКА ГБП
5. Современная пренатальная диагностика гемолитической болезни плода основана на
неинвазивном определении максимальной систолической скорости кровотока в
средней мозговой артерии (МСС СМА), величина которой начиная с конца II и на
протяжении III триместра беременности имеет выраженную корреляцию с уровнями
гематокрита и гемоглобина в крови плода, получаемой при кордоцентезе. Увеличение
максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода для
соответствующего срока беременности с высокой чувствительностью и
специфичностью свидетельствует о развитии у плода гипердинамического типа
кровообращения, а повышение значений этого показателя более 1,5 МоМ (кратное
медианы) характерно для выраженной анемии
ДИАГНОСТИКА ГБП
 При нахождении показателя скорости кровотока в средней мозговой артерии в зоне "С" показано повторное допплерометрическое исследование через 2 недели. При отсутствии
повышения МСС СМА до зоны "А" - родоразрешение в соответствие с акушерской ситуацией
при сроке беременности 38 недель +. Начиная с 36 недели беременности КТГ и
допплерометрия кровотока в артерии пуповины и СМА 1 раз в неделю;
 При величине МСС СМА соответствующей зоне "В" - допплерометрию необходимо повторить
через 7 дней. При отсутствии повышения МСС СМА до зоны "А" - родоразрешение
проводится в соответствие с акушерской ситуацией при сроке беременности 38 недель +.
Начиная с 36 недели беременности КТГ и допплерометрия кровотока в артерии пуповины и
измерение МСС в СМА проводится каждые 3 дня;
 При величине МСС СМА соответствующей зоне "А", которая указывает на высокую
вероятность развития тяжелой анемии у плода, показано вмешательство в течение
беременности, вид которого зависит от срока беременности и возможности проведения
кордоцентеза и последующего внутриматочного внутрисосудистого переливания плоду
ЭМОЛТ (эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами при помощи
отмывания и фильтрации)
ЛЕЧЕНИЕ ГБП
Проводится при средней и тяжёлой степени ГБП.
1.
2.
3.
Кордоцентез с предтрансфузионной оценкой Ht. Подготовка эритроцитарной массы (0(I) группа крови
Rh(-)). Трансфузия крови плоду через катетер со скоростью 1-2 мл/мин. С целью миорелаксации и
оптимизации трансфузии – ввести Ардуан. Для купирования отёчного синдрома – трансфузия 20%
раствора альбимина через катетер;
После трансфузии – определение показателей Hc и Hb;
Кратность переливаний определяется сроком гестации. Они могут проводится неоднократно до 32-34
недели беременности. Дальнейшая тактика – досрочное родоразрешение.
РОДОРАЗРЕШЕНИЕ
В остальных случаях показано кесарево сечение.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЁННОГО
КЛАССИФИКАЦИЯ ГБН
В зависимости от вида
иммунологической
несовместимости эритроцитов
матери и плода, являющегося
причиной ГБН, выделяют:
• несовместимость по резусфактору;
• несовместимость по системе
АВ0 (групповая
несовместимость;
• несовместимость по другим
факторам крови.
По ведущим клиническим
проявлениям:
• отечная форма
(гемолитическая анемия с
водянкой);
• желтушная форма
(гемолитическая анемия с
желтухой);
• анемическая форма
(гемолитическая анемия без
желтухи и водянки).
По наличию или отсутствию
осложнений выделяют:
• осложненную форму
(возможные осложнения:
ядерная желтуха, синдром
сгущения желчи,
геморрагический синдром и
другие состояния, требующие
дополнительного
патогенетического лечения);
• неосложненную форму.
Отечная форма ГБН представляет собой наиболее тяжелую форму ГБН. Анемическая форма ГБН (для которой не
характерна патологическая желтуха и водянка) чаще всего соответствует легкой степени тяжести ГБН. Желтушная
форма ГБН может различаться по степени выраженности желтухи - от легкой до тяжелой степени.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГБН
Клинические
признаки
Степень тяжести ГБН
Легкая
Средняя
Тяжёлая
Анемия (Hb в
пуповиной
крови)
Более 150 г/л
(более 15г%)
149-100 г/л (15,1- Менее 100 г/л
10,0 г%)
(менее 10г%)
Желтуха
(билирубин в
пуповиной
крови)
Менее 85,5
мкмоль/л (менее
5,0 мг%)
85,6-136,8
Более 136,9
мкмоль/л (5,1-8,0 мкмоль/л (более
мг%)
8,0 мг%)
Пастозность
подкожной
клетчатки
Пастозность и
асцит
Отёчный
синдром
Анасарка
(водянка
новорождённого)
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГБН
Отечная форма ГБН – наиболее тяжелая форма, для которой с первых минут
жизни ребенка характерны следующие признаки:
• в момент извлечения часто выявляются желтушно окрашенные
околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка;
• отмечается наличие распространенных отеков, включающих анасарку,
асцит, гидроперикард (соответствие отечному синдрому II-III степени);
• выраженная бледность кожи и видимых слизистых; в части случаев слабовыраженная желтуха;
• гепатомегалия и спленомегалия.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГБН
Желтушная форма ГБН – выявляется наиболее часто. Характеризуется:
 общее состояние ребенка зависит от выраженности гемолиза и степени
гипербилирубинемии;
 крайне редко при рождении отмечаются желтушно окрашенные околоплодные
воды, оболочки пуповины, первородная смазка;
 у части детей при первичном осмотре выявляется умеренно выраженный
гепатолиенальный синдром, в то время как у других увеличение пальпаторных
размеров печения и селезенки выявляется спустя 6-12 часов после рождения;
 во всех случаях характерно раннее развитие желтухи (от момента рождения до
24 часов жизни);
 бледность кожи и видимых слизистых оболочек при рождении умеренная, но в
ряде случаев быстро нарастает после рождения;
 степень увеличения печени и селезенки, выявляемая в динамике наблюдения, как
правило, коррелирует со степенью снижения концентрации гемоглобина в крови
и почасовым приростом билирубина в первые сутки жизни.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГБН
Анемическая форма ГБН – наименее распространенная и наиболее легкая
форма заболевания. Характеризуется:
 бледностью кожных покровов;
 вялостью, плохим сосание;
 тахикардией;
 приглушенностью тонов сердца;
 систолическим шумом;
 увеличение печени и селезенки, как правило, при рождении отсутствует;
гепатолиенальный синдром выявляется в динамике наблюдения; степень
выраженности – умеренная.
ДИАГНОСТИКА, ДИФДИАГНОСТИКА ГБН
1. Анамнез (мать и ребёнок);
2. Физикальный осмотр ребёнка;
3. Лабораторные исследования (ОАК, биохимия крови,
серология, ОАМ);
4. УЗИ органов брюшной полости;
5. Нейросонография.
Дифдиагностика:
 наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением морфологии
эритроцитов (сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз), дефицитом ферментов эритроцитов
(глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, глутатион редуктазы, глутатион пероксидазы,
пируваткиназы), аномалиями синтеза гемоглобина (α-талассемия);
 постгеморрагические анемии;
 неиммунная водянка плода;
 инфекции: цитомегаловирусная, парвовирус В19, сифилис, токсоплазмоз;
 обменные нарушения: дефицит галактоз-1-фосфат уридилтрансферазы (галактоземия),
гипотиреоз, тирозинемия.
Ядерная
желтуха
ОСЛОЖНЕНИЯ
ГБН
Синдром
холестаза
ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГБН
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОТЁЧНОЙ ФОРМЫ ГБН
Дети с отечной формой ГБН при рождении имеют
тяжелую анемию, респираторные и
гемодинамические расстройства
1. Показана немедленная интубация и ИВЛ с положительным давлением на вдохе. У недоношенных детей
рассматривается введение препаратов сурфактанта;
2. Неэффективная ИВЛ на фоне выраженной анасарки является показанием для проведения торако- и лапароцентеза с
целью дренирования полостей и улучшения респираторной функции;
3. С целью профилактики геморрагических осложнений рекомендуется проведение гемостатической терапии;
4. Учитывая тяжелую анемию и гемическую гипоксию тканей и органов ребенка, сразу после первичной стабилизации
необходимо осторожно провести частичное ЗПК, избегая перегрузки кровообращения в условиях сердечной
недостаточности;
5. В дальнейшем продолжается посиндромная терапия, направленная на стабилизацию функции дыхания, показателей
центральной гемодинамики, коррекцию основных метаболических нарушений (гипогликемии, гипокальциемии,
гипонатриемии, гиперкалиемии, гипопротеинемии, ацидоза), улучшение функции почек, профилактику и лечение
геморрагических осложнений;
6. После стабилизации общего состояния ребенка, на которую может потребоваться от 1 до 12 часов, операция должна
быть продолжена для замены крови ребенка на донорскую в объеме, эквивалентном 2ОЦК. Если после проведения
ОЗПК развивается выраженная анемия, но при этом почасовой прирост и абсолютный уровень гипербилирубинемии не
достигают критических значений, показана простая гемотрансфузия – переливание эритроцитарной массы.
ПРОФИЛАКТИКА ГБП И ГБН
Женщины с резус-отрицательной принадлежностью крови должны быть проинформированы о необходимости
сохранения первой беременности, высоком риске изоиммунизации при выполнении абортов и обязательном
проведении профилактики резус-изоиммунизации путем введения анти-резус-иммуноглобулина после родов,
выкидышей, абортов и внематочной беременности.
При планировании беременности женщина должна быть информирована о резус- и групповой принадлежности
крови отца ее будущего ребенка. Все не иммунизированные беременные с резус-отрицательной принадлежностью
крови должны быть осведомлены о необходимости профилактического введения анти-Rh0(D) иммуноглобулина
после диагностических инвазивных процедур, в 28 недель беременности и после родов.
Резус-изоиммунизированные женщины, при анамнезе отягощенном гибелью плодов/новорождённых от
гемолитической болезни, должны быть проинформированы о возможности подбора и селективного переноса
эмбрионов с резус-отрицательным генотипом в программах предимплантационной диагностики в циклах ЭКО.
Скачать
Случайные карточки
Каталог карточек