Гемолитическая болезнь

Гемолитическая болезнь плода и
новорожденного.

ГБП/ГБН – заболевание, характеризующееся
гемолизом эритроцитов и/или угнетением
гемопоэза под влиянием антител,
образующихся у матери к антигенам
эритроцитов плода, взаимно проникающих
через плацентарный барьер, проявляющееся
анемией, увеличением числа бластных форм
эритроцитов, часто билирубина в крови
плода/новорожденного.
Частота форм ГБП/ГБН в
зависимости от причин:

1. по Rh – фактору порядка 92%

2. по системе AB0 – 7%

3. по другим антигенам – 1%
Rh – крови – это антиген (белок),
который находится на внутренней
поверхности мембран
эритроцитов.


Rh – фактор не содержится в других органах
и тканях и не имеет к себе естественных
антител.
Rh – фактор – антигенная система состоящая
из 6 основных антигенов, обозначаемых по
системе Фишера (D, d, C, c, E, e) либо по
системе Винера (rh´ hr´, Rh0 Hr0, rh´´ hr´´).
Факторы риска, способствующие
развитию ГБП/ГПН:
1. артифициальные аборты
2. самопроизвольные аборты
3. последующие беременности и роды Rh (+)
плодом ( риск повышается на 8-10%)
4. оперативное родоразрешение путем
операции кесарева сечения, ручное отделение и
выделение последа.
5. гемотрансфузии
6. пересадка органов и тканей
7. проявления ГБН у предыдущих детей.
ГБП/ГБН, вызванная
изоиммунологическими
факторами системы AB0.

Развитие ГБН наиболее часто встречается
при наличии у матери 0(ι) группы крови, а
у плода и новорожденного А(ιι), что
обусловлено большей антигенной
активностью антигена – А и более
высоким титром анти- А – антител,
которые представлены α –
агглютининами.
ГБП/ГБН при конфликте по AB0 системе
протекает более легко, чем при Rh (-)
несовместимости, что обусловлено рядом
причин:
a.
b.
c.
Для сенсибилизации организму беременной
женщины требуется большой объем крови
плода.
Антигены A и B содержатся не только на
эритроцитах, но и в о/п водах, плаценте,
тканях плода, что способствует нейтрализации
материнских антител.
Блокада фетальных эритроцитов, попавших в
организм беременной женщины собственными
изогемаглютининами.
Механизм развития ГБП/ГБН.

______________ Rh-At ______________
плацентарный
барьер
Эритроцит
Анемия
Разрушение
эритроцитов
Эритробластоз
Гепатоспленомегалия
Эритропоэтин
Экстрамедуллярный
гемопоэз
Оценка анамнестических факторов риска резус-иммунизации
Факторы риска иммунизации
Самопроизвольный аборт
Искусственный аборт
Внематочная беременность
Беременность доношенного срока до
родоразрешения
Роды ( при совместимости по АВ0-системе)
Роды (при АВ0-несовместимости)
Амниоцентез
Переливание резус-положительной крови
Риск
иммунизации
3-4%
2-5%
<1%
1-2%
16%
2-3,5%
1-3%
90-95%
Диагностика ГБП
•
•
•
•
•
•
•
•
Изучение анемнеза;
Определение титра Rh-антител;
УЗИ с фето- и плацентометрией;
Кардиотокография
Допплерометрия
Определение биофизического профиля плода
Исследование околоплодных вод – амниоцентез:
-оптическая плотность билирубина (ФЭК или спектрометрия);
-группа крови;
-тесты о зрелости легких (пенный тест, соотношение
лецитин/сфингомиелин)
Исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза:
-группа крови;
-Rh – крови;
-непрямая проба Кумбса;
-гемоглобин;
-гематокрит;
-билирубин.
Толщина плаценты, размеры живота и печени плода при физиологическом
течении беременности (мм)
Срок гестации
20
21
22
2.3
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Толщина плаценты
Окружность живота
21,9
22,9
23,7
24,5
25,4
26,2
27,0
27,9
28,8
29,6
30,5
31,3
32,1
33,0
33.9
34,7
35,6
35,2
34,9
34,6
34,3
12,9
14,1
15,2
16,4
17,5
18.6
19.7
20,8
21,9
22,9
24,0
25.0
26,0
27,0
28,0
29,0
30,0
30,9
31,8
32,7
33,6
Печень
плода
27,3
28,0
30,6
30,9
32,9
33,6
35,7
36,6
38,4
38,7
39,1
39,6
42,7
43,8
44,8
47,8
49,0
52,0
52,9
55,4
53.0
Модифицированная шкала оценки БФП плода при резус-сенсибилизации
(Н.Б.Горюшина и соавт., 1991)
Параметры
2
5 и более акцелераций с
амплитудой не менее 15
ударов и
продолжительностью не
менее 15с, связанные с
движениями плода за 20
мин
Бальная оценка
1
От 2 до 4 акцелераций
с амплитудой не менее
15 ударов и
продолжительностью
не менее 15с,
связанные с
движениями плода за
20 мин
Двигательная
активность
плода
Дыхательные
движения
плода (ДДП)
Не менее 3
генерализованных
движений в течение 30
мин
Не менее 1 эпизода ДДП
продолжительностью не
менее 60 с за 30 мин
1 или 2
генерализованных
движения плода в
течение 30 мин
Не менее 1 эпизода
ДДП
продолжительностью
от 30 до 60 с за 30 мин
Отсутствие
генерализованных
движений плода в течение
30 мин
Отсутствие ДДП или
продолжительностью
менее 30 с за 30 мин
Мышечный
тонус плода
1 эпизод и более
возвращения
конечностей плода из
разогнутого в согнутое
положение
Не менее 1 эпизода
возвращения
конечностей плода из
разогнутого в согнутое
положение
Конечности в разогнутом
положении
Кол-во
околоплодных вод
Вертикальный карман
свободного участка вод
2-6 см
2 и более кармана
околоплодных вод
величиной 6-8 см
Карман околоплодных вод
более 8 см
Толщина
плаценты
Соответствует
гестационному сроку
Утолщение плаценты
на 0,2 -0,4 см
Утолщение плаценты на
0,4 см и более
Нестрессовый тест
0
1 и менее акцелераций за
20 мин
Шкала оценки сердечной деятельности плода во время беременности
0 баллов
1 балл
2 балла
Параметры
ЧСС
Базальная ЧСС,
уд/мин
<100>180
100-200
120-160
Частота
осцилляций/мин
<3
3-6
>6
5-9 или > 2 5
6 или 10-25
Периодические
Спорадические
Амплитуда осцилляций/мин
5 или
синусоидальная
Акцелерации
Отсутствуют
Децелерации
Поздние,
Поздние,
длительные или кратковременные
вариабельные
или вариабельные
Отсутствуют
или ранние
Показатели гемоглобина и гематокрита у плода
при физиологическом течении беременности
Срок гестации
24-25
недель
26-28
недель
30-33
недель
34 недели
Hb(г/л)
113±17
125 ±9
129 ±12
144 ±13
Ht (%)
35±3
38±3
39±3
44±5
Лечение гемолитической болезни
плода.

Методом выбора в лечении ГБП является внутриутробное
внутрисосудистое переливание крови плоду.

Внутриутробное переливание крови повышает уровень
гематокрита, снижает риск развития отечной формы ГБ и
позволяет пролонгировать беременность.

Показанием к внутриутробному переливанию крови является
снижение показателей гемоглобина и гематокрита на 15% и
более по отношению к гестационной норме.

Внутриутробные переливания крови могут проводится
неоднократно до 34-х недель беременности, после этого срока
решается вопрос о досрочном родоразрешении.
Ведение родов при
иммуноконфликтной беременности.



Способ родоразрешения беременных с Rh –
сенсибилизацией зависит от состояния плода, срока
беременности, паритета и подготовленности родовых
путей.
При отсутствии клинических признаков тяжелой формы
ГБП, в сроке беременности, близком к доношенному
(свыше 36 недель), и зрелой шейке матки роды ведут
через естественные родовые пути.
При тяжелом состоянии плода, отечной форме ГБП,
тяжелом течении желтушной формы ГБП, всем
пациенткам, которым проводилось ВПК плоду
необходимо оперативное родоразрешение путем
кесарева сечения в перинатальных центрах.
Специфическая профилактика ГБП
проводится у беременных с Rh (-) кровью:





На 28 неделе гестации вне зависимости от
паритета;
После инвазивных процедур (амниоцентеза,
биопсии хориона, кордоцентеза, редукции одного
из эмбрионов при многоплодии);
При отслойке плаценты в любом сроке
беременности;
При проведении серкляжа ( при ИЦН );
После травмы живота.
Клинические формы ГБН



В раннем неонатальном периоде выделяют три
основные клинические формы ГБН:
гемолитическая анемия без желтухи и водянки;
гемолитическая анемия с желтухой;
гемолитическая анемия с желтухой и водянкой;
Система оценки тяжести гемолитической болезни новорожденного
Основные
клинические
признаки
I степень
тяжести
II степень
тяжести
III степень
тяжести
Анемия
Концентрация Hb в
пуповинной крови, г/л
≥150
(>15 г%)
149-100
(15,1-10,0 г%)
≤100
(≤10 г%)
Желтуха
Концентрация билирубина в пуповичной
крови, мкмоль/л
≤85,5
<5,0 мг%
85,6-136,8
(5,1-8,0 мг%)
≥136,9
(≥8,1 мг%)
Отечный синдром
Пастозность
подкожной
клетчатки
Пастозность и
асцит
Универсальный
отек
Осложнения ГБН:







ДВС – синдром
Кардиопатия
Билирубиновая энцефалопатия
Гипогликемия
Синдром сгущения желчи
Надпочечниковая недостаточность
Тромбоз воротной вены.
Лечение ГПН
•заменное переливание крови;
•фототерапия;
•активация коньюгационной системы
печени (фенобарбитал, зиксорин);
•инфузионная терапия;
•антибактериальная терапия.
Показания к заменному
переливанию крови:
Раннее переливание (в 1 –
2-е сутки жизни):
_________________________
 Содержание общего
билирубина в пуповинной
крови более 100 мкмоль/л;
 Почасовой прирост
билирубина более 10
мкмоль/л для доношенного
ребенка и 8 мкмоль/л для
недоношенного ребенка.
ι
Анемия ιι-ιιι ст., Hb менее
100 г/л.
Позднее переливание (с
3-х суток жизни):
_________________________
Содержание общего
билирубина более 308-340
мкмоль/л у доношенного
ребенка и более 272-290
мкмоль/л у недоношенного
ребенка массой более 2 кг.
Профилактика резус –
сенсибилизации.



Осуществление любого переливания крови с
учетом резус - принадлежности крови пациентки и
донора;
Сохранение первой беременности у женщин с
резус – отрицательной кровью;
Специфическая профилактика у женщин с резус –
отрицательной кровью без явлений
сенсибилизации путем введения иммуноглобулина
человека антирезус Rh0(D) после любого
прерывания беременности (роды Rh (+) плодом,
аборты внематочная беременность) не позднее,
чем через 72 часа.