Лечение в специальных ситуациях

Лечение в специальных
ситуациях
Собиров Махмадали.4-6 сентября-2013г.
Особые ситуации
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Беременность
Грудное вскармливание
Пожилой возраст
Сахарный диабет
Почечная недостаточность
Болезни печени
Судорожные состояния
Психические нарушения
Наркотическая и алкогольная зависимость
Беременность и МЛУ ТБ
Беременность и МЛУ-ТБ:
Первоначальное обследование
• Изначальное исследование на бета-хорион
гонадотропный гормон всех женщин
детородного возраста
– Беременность не является
противопоказанием для проведения
лечения МЛУ-ТБ
– Необходимо учитывать риск и пользу для
матери и плода
• При отрицательном результате исследования
на хорион гонадотропный гормон,
необходимо рекомендовать использование
контрацептивных препаратов в течение всего
курса лечения МЛУ-ТБ
Беременность и МЛУ-ТБ:
Когда начинать лечение
• Лучше избежать назначения лечения в первые три месяца.
– Если клиническое состояние является тяжелым, следует
рассмотреть назначение лечения в первый триместр
беременности, химиотерапия может включать в себя 3-4
эффективных П Т П. После родов схема лечения усиливается
назначением инъекционных и других препаратов.
– Прерывание беременности, особенно в поздние сроки,
несет серьезную угрозу для жизни женщины.
• Начните лечение во втором триместре беременности, для того
чтобы на момент родов у больной была достигнуты
отрицательные результаты по микроскопии и посеву
№
Безопасность
класса ( для
беременных)
Степень риска
1.
А
Препарат безопасен
2.
В
Препарат предположительно
безопасен (E, Rfb , Amx/Clv)
3.
С
Ожидаемая польза от препарата
оправдывает возможный риск
для плода (H, R, Z, Cm, Fq, Cs, PAS,
Cfz, Lzd)
4.
D
Препарат небезопасен, есть риск
для плода (S, Km, Amk, Et, Pt)
5.
X
Риск от препарата превышает
любую возможную пользу
БЕРЕМЕННОСТЬ
- Во время беременности следует избегать
назначения Aминогликазиды(тератогенно
действие на плод).
Сm – препарат выбора, может быть
назначена при угрозе для жизни женщины,
при отсутствии достаточных показаний
назначается в послеродовом периоде.
Тиоамиды- действуют тератогенно, в связи с
этим следует избегать назначения.
На период всей беременности
рекомендуется прием витамина В6
Грудное вскармливание
-Все ПТП совместимы с грудным молоком
-Кормящая мать должна получать
полноценную химиотерапию
-При БК+ у матери уход ребенка
поручается другим членам семьи ,до
абациллирования, при кормлении мать
может пользоваться специальным
респиратором ( не запрещается
кормление т.к. грудное молоко –лучшее
питание для ребенка, возможны
альтернативные источники питания
младенца).
Пожилой возраст
• пожилой возраст - 60—74 года (ВОЗ
•По оценкам ООН:
•1950 год - 205 млн.
человек
•2000 год - 600 млн.
человек
•2009 год - 737 млн.
человек
•2050 год - более 2 млрд.
человек
Факторы, способствующие возникновению
туберкулеза в пожилом возрасте:
•
•
•
•
тяжёлые хронические заболевания,
- стрессовые ситуации,
- влияние радиации,
- длительный приём медикаментов с
иммунодепрессивным действием.
Лечение осуществляется по общим принципам
Но: Доза инъекционных препаратов должна быть снижена до 0,75
Расчет дозы изониазида – 5 мг/кг
+
Коррекция сопутствующей патологии
Сахарный диабет
• -
это группа метаболических
заболеваний,
развивающихся
вследствие
абсолютной
или
относительной
(нарушение
взаимодействия
с
клеткамимишенями)
недостаточности
гормона инсулина, в результате
чего развивается гипергликемия—
стойкое
увеличение
содержания глюкозы в крови.
•
- заболевание характеризуется
хроническим
течением
и
нарушением всех видов обмена
веществ: углеводного, жирового,
белкового, минерального и водносолевого
Сахарный диабет
- Консультация и коррекция противодиабетических
препаратов эндокринологом
-Соблюдение диеты
-Следить за уровнем глюкозы( в противном случае больные
подвержены высокому риску неблагоприятного исхода заболевания. СД
способен усиливать побочные эффекты П ТП, прежде всего у пациентов с
почечной дисфункцией и периферической полинейропатией.)
- Контролировать уровень калия и креатинина 1 раз
/месяц
-при повышении АД соответствующую терапии.
-дозу инъекционных препаратов согласно по протоколу
для лечения больных с почечными осложнениями
Почечная недостаточность
- используются более низкие
дозировки ПТП
-увеличиваются промежутки между
их приемами.
-для больных с клиренсом
креатинина менее 30мл/мин или
находявщихся на гемодиализе см.
таблицу
препарат
Изменять ли частоту
приема?
Рекомендуемые дозы
Изониазид
нет
300 мг однократно ежедневно или 900 мг 3 раза в
неделю
Рифампицин
Нет
600 мг однократно ежедневно или 600 мг 3 раза в
неделю
Пиразинамид
Да
25-35 мг 3 раза в неделю
Этамбутол
Да
15-25 мг/кг 3 раза в неделю
Офлоксацин
Да
600-800 мг 3 раза в неделю
Левофлоксацин
Да
750-1000 мг 3 раза в неделю
Моксифлоксацин
Нет
400 мг 1 раз в день
Гатифлоксацин
Да
400 мг 3 раза в неделю
Циклосерин
Да
250 мг 1 раз в день или 500 мг 3 раза в неделю
тионамиды
Нет
250-500 мг ежедневно
ПАСК
Нет
4 г 2 раза в день
Аминогликозиды
Да
12-15 мг/кг 2-3 раза в неделю
Клофазимин
Нет
200-300 мг ежедневно
амоксиклав
да
1 г ежедневно из расчета на аминосициллин
Болезни печени
Хронические заболевания печени подразделяются в зависимости от
причины (этиологии) и в зависимости от стадии поражения на
хронические гепатиты и циррозы печени.
Хронический гепатит - это
хроническое (продолжающееся не
менее 6 месяцев) воспалительное
заболевание печени,
прогрессирующее течение которого
приводит к развитию цирроза печени.
Цирроз печени - это следствие
некрозов (гибели) клеток печени и
длительного воспалительного процесса,
представляющее собой замещение
функционирующей ткани печени
рубцами соединительной ткани,
образование в печени узлов
регенерации.
Заболевание печени
-Сильное гепатотоксичность –Н, R, Z
-Слабее гепатотоксичность Eto, Pto, PAS
-Анализы на печ.тесты 1р/мес
при повышении показателей печ.тесты
(билирубин, АЛТ,АСТ) в 3 раза –
приостановить лечение, после нормализации
показателей возобновить лечение или в
комбинации 4-х негепатотоксических ПТП
-у больных с хроническим гепатитом
пиразинамид противопоказан.
Судорожные состояния
-Если у больного активный судорожный
синдром циклосерин не назначается, однако
если Сs решающим в схеме лечения, его
назначают совместно с противосудорожной
терапией
-У больных с ПЛУ-ТБ Н, R препятствует
действию противосудорожных препаратов
(учесть фармакологическое взаимодействие
препаратов)
Психические заболевание
-Сs не является абсолютно
противопоказанным, однако побочные
эффекты этого препарата встречаются у
них чаще.
-Консультация психиатра, назначение
психотропных препаратов, групповая
психотерапия
Алкогольная и наркотическая
зависимость
-не является противопоказанием для лечения
туберкулеза.
-Сs может вызвать побочные явления
(у злоупотребляющих алкоголем и наркотиками)
-Контроль за лечением
- одновременно лечение зависимости от алкоголя
и наркотиков ( если же химиотерапия регулярно
прерывается из-за поведения больного, то лечение
приостанавливают до успешного преодоления
зависимости, затем лечение туберкулеза продолжается).