6 заболевание средостения русский

ЗАБОЛЕВАНИЕ
СРЕДОСТЕНИЯ



Средостение – сложная анатомическая область
между правой и левой медиастинальной плеврой.
Задней границей средостения является грудной
отдел позвоночника и шейки ребер, передней –
грудина, нижней – диафрагма.
Верхней границы средостение не имеет, т.к. выше
рукоятки грудины оно переходит в клетчаточное
пространство шеи. Поэтому верхним уровнем
средостения считается верхний край рукоятки
грудины.
ВЕРХНИЕ ГРАНИЦЫ СРЕДОСТЕНИЯ
НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ СРЕДОСТЕНИЯ
ПЕРЕДНИЕ ГРАНИЦЫ СРЕДОСТЕНИЯ
БОКОВЫЕ ГРАНИЦЫ СРЕДОСТЕНИЯ
Схема условного деления
средостения
Схема деления
средостения в
соответствии с
Парижской
анатомической
номенклатурой
Методы исследования
средостения






Рентгенологическое исследование –
рентгеноскопия, томография, газовая
медиастинография, искусственный
пневмоторакс, ангиография
Чрезбронхиальная пункция
Торакоскопия
Трансторакальная аспирационная биопсия
Медиастиноскопия
Парастернальная медиастинотомия
Заболевания средостения
 Повреждения
средостения
 Воспалительные
заболевания средостения
 Опухоли и кисты
средостения
Клиника повреждений
средостения


Закрытые травмы - практически всегда бывают
внутренние кровоизлияния с формированием гематомы,
которая может приводить к сдавлению жизненно важных
органов (прежде всего тонкостенных вен средостения).
При сдавлении возвратного нерва возникает сухой
кашель, осиплость голоса; при сдавлении пограничного
симпатического ствола - синдром Горнера (птоз, миоз,
эндофтальм)
Открытые травмы - обычно сочетаются с
повреждением органов средостения, что сопровождается
соответствующей симптоматикой, а также кровотечением,
развитием медиастинальной эмфиземы
Лечение повреждений
средостения


Закрытые травмы - нормализация функций жизненно
важных органов (сердца, легких). Проведение
противошоковой терапии; при нарушении каркасной
функции грудной клетки (вследствие невозможности
активных дыхательных движений) применяют ИВЛ.
Показания к хирургическому лечению: сдавление жизненно
важных органов с резким нарушением их функции, разрывы
пищевода, трахеи, главных бронхов, крупных кровеносных
сосудов с продолжающимся кровотечением
Открытые травмы - показано хирургическое лечение.
Выбор метода операции зависит от характера повреждения,
степени инфицирования раны, общего состояния больного
Острый медиастинит
Острое гнойное воспаление клетчатки
средостения, протекающее в большинстве
случаев в виде флегмоны и гораздо реже в
виде ограниченного гнойника - абсцесса.
Чаще всего острый медиастинит возникает в
результате открытых повреждений
средостения, перфорации пищевода
инородным телом, при инструментальном
исследовании трахеи и главных бронхов, при
несостоятельности швов после операций на
пищеводе, при распространении глубоких
флегмон шеи на клетчатку средостения
Клиника острого
медиастинита






Высокая температура тела, с ознобом
Одышка
Колющие боли в груди и шее
При перфорации пищевода, трахеи или
бронхов возникает пневмомедиастинум
Высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ
Расширение тени средостения
Лечение острого
медиастинита


Консервативное лечение –
антибактериальная, дезинтоксикационная,
инфузионная терапия, парентеральное и
энтеральное питание
Хирургическое лечение – устранение
причины вызвавшей заболевание,
дренирования средостения (через шейный,
трансторакальный, паравертебральный
или лапаротомный доступ)
Хронический медиастинит
Может быть исходом острого
медиастинита, а также туберкулеза,
актиномикоза, сифилиса. Выделяют
также неясной этиологии
склерозирующий (идиопатический)
медиастинит, характеризующийся
разрастанием соединительной ткани по
образованиям средостения.
Хронический медиастинит наблюдают
гораздо реже, чем острый
Клиника хронического
медиастинита



Температура тела нормальная или
субфебрильная
Неинтенсивные боли в груди
Разрастание внутригрудных
лимфатических узлов могут сдавливать
жизненно важные органы – пищевод,
трахею, крупные бронхи, верхнюю
полую вену
Лечение хронического
медиастинита

Консервативная терапия –

Хирургическое лечение – удаление
противотуберкулезная терапия,
лечение актиномикоза актинолизатами
и антибиотиками, лучевая терапия,
кортикостероиды
медиастинальных лимфатических узлов,
ликвидация тяжей и сращений,
вызвавших компрессию


В средостении встречается до ста
различных форм новообразований
По современным представлениям к
истинным доброкачественным и
злокачественным опухолям средостения
относятся новообразования, источником
развития которых являются ткани
эмбриогенетически присущие средостению
или абберантные, сместившиеся в
медиастинальное пространство в процессе
эмбриогенеза.



Частота новообразований средостения в
структуре онкологических заболеваний
составляет около 1%.
Злокачественные и доброкачественные
встречаются и диагностируются в
соотношении 4:1.
Опухоли средостения выявляют
преимущественно в молодом и среднем
возрасте, заболевают одинаково часто
мужчины и женщины.
Опухоли средостения
3-7% от всех злокачественных опухолей;
3% от всех новообразований;
Henning A. Gaissert и Douglas Mathisen (2001г)
Передневерхний отдел - 54%
Срединний отдел – 20%
Нижний отдел
- 26%
Локализация опухолей и кист
средостения
Верхний – тимомы,загрудинный
зоб, лимфомы
 Передний – тимомы, дермоиды,
мезенхимальные опухоли
 Средний – кисты перикарда,
бронхогенные кисты, лимфомы
 Задний – нейрогенные опухоли,
энтерогенные кисты

Передневерхний отдел
Срединний отдел
Кисты
-тимоы;
-лимфомы;
-герминомы;
Задний отдел
- опухоли
ткани;
- кисты;
нервной
Классификация опухолей и кист
средостения







Опухоли вилочковой
железы ( до 10-20%)
Нейрогенные опухоли
(15-25%),
Герминогенные опухоли
(15-25%),
Лимфоидные опухоли
(до 20%),
Мезенхимальные опухоли
(5-6%)
Мезотелиома плевры
Неклассифицируемые
опухоли

Другие первичные опухоли
и опухолеподобные
состояния




болезнь Кастельмана
(гигантская гиперплазия
лимфоузла)
экстрамедулярный
гемопоэз
Кисты (5-10%)
другие неопухолевые
заболевания тимуса





эктопия тимуса
гиперплазия тимуса
гистиоцитоз
гранулематоз
Метастатические опухоли
Классификация опухолей средостения
И.П.Дедков и В.П. Захаречив
1982 г
Классификация И.П.Дедкова и В.П. Захаречива,
1982 г
1. Первичные опухоли средостения:
- из тканей собственно средостения;
- из тканей, дистопированных в средостение;
- опухоли вилочковой железы;
Классификация И.П.Дедкова и В.П. Захаречива,
1982 г (продолжение)
2. Опухоли органов средостения:
-
пищевода;
трахеи;
перикарда;
сердца;
др.
Классификация И.П.Дедкова и В.П. Захаречива,
1982 г (продолжение)
3. Опухоли, развивающиеся из тканей
стенок, ограничивающих средостение:
- плевра;
- диафрагма;
- грудная стенка.
Классификация И.П.Дедкова и В.П. Захаречива,
1982 г (продолжение)
4. Вторичные злокачественные опухоли:
- метастазы;
- медиастинальная форма рака легкого;
- др.
Первичные опухоли средостения
•Доброкачественные
из:
Злокачественные
- нервной ткани;
- соединительной ткани;
- лимфоидной ткани;
- сосудов;
- производных мезенхимы и др.;
Первичные опухоли средостения
•Доброкачественные
опухоли
3
Злокачественные
опухоли
1
Нет паралллелизма
между клиническим течением
и морфологической
характеристикой
новообразования
средостения
Клинические проявления опухолей средостения
величина;
локализация опухоли;
скорость
роста;
степень
сдавления;
смещение
органов;
прорастание в органы;
Медиастинальный компрессионный синдром
1. Синдром поражения нервов;
2. Синдром сдавления трахеи,
главных бронхов, легких;
3. Синдром сдавления верхней полой вены;
4. Синдром нарушения общего состояния;
5. Прочие симптомы;
Лучевые методы –
ведущие в диагностике
опухолей средостения
(стандартная R-графия, КТ,
МРТ, ангиография)
Рентгенологическая картина опухолей средостения
КТ картина опухолей средостения
ЯМРТ картина опухолей средостения
Началу лечения
новообразований
средостения должна
предшествовать
морфологическая
верификация
Трансторакальная пункция;
Транстрахеобронхиальная пункция
Медиастиноскопия;
Парастернальная медиастинотомия;
Трансторакальная пункционная биопсия
Показание
Противопоказание
Медиастиноскопия, медиастинотомия