4 Заболевания органов средостения 3 стр без рис

72
ЗАБОЛЕВАНИЯ
СРЕДОСТЕНИЯ
Анатомо-физиологические особенности
Средостением называется часть грудной полости, ограниченная снизу
диафрагмой, спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника и
шейками ребер, с боков плевральными листками (правой и левой
медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит
в клетчаточные пространства шеи. Вследствие этого верхней границей
средостения принято считать условную горизонтальную плоскость,
проходящую по верхнему краю рукоятки грудины. В клинической практике
удобно выделять четыре отдела средостения. Условная линия, проведенная
от места прикрепления рукоятки грудины к телу грудины по направлению к
IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Сердечная
сумка делит нижнее средостение на передний, средний и задний отделы. В
верхнем средостении находятся проксимальные отделы трахеи и пищевода,
вилочковая железа, дуга аорты и ее магистральные ветви, грудной
лимфатический проток, левая и правая плечеголовные вены. В переднем
средостении между перикардом и грудиной распо1агается дистальный отдел
вилочковой железы, жировая ткань, лимфатические узлы. Среднее
средостение содержит перикард, сердце, внутриперикардиальные отделы
крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и
вены, бифуркационные лимфатические узлы. В заднем средостении,
ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади
нижнегрудным отделом позвоночника, расположен пищевод, нисходящий
отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и
парасим патические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ
Выделяют открытые и закрытые повреждения средостения.
Клиника и диагностика: клинические проявления травмы зависят от
того, какой орган средостения поврежден, интенсивности внутреннего или
наружного кровотечения. При закрытом повреждении средостения практически всегда бывают внутренние кровоизлияния с формированием
гематомы, которая может приводить к сдавлению жизненно важных органов
(прежде всего тонкостенных вен средостения). При сдавлении возвратного
нерва возникает сухой кашель, осиплость голоса; при сдавлении
пограничного симпатического ствола - синдром Горнера (птоз, миоз,
эндофтальм).
Диагноз основывается на данных анамнеза (выяснение характера
травмы), динамике симптомов болезни (развитие подкожной эмфиземы,
расстройств дыхания и др.).
При рентгенологическом исследовании видно смещение средостения в
ту или другую сторону, его расширение, обусловленное кровоизлиянием.
Значительное просветление тени средостения - симптом медиастинальной
эмфиземы. Лечение направлено на нормализацию функций жизненно
73
важных органов (сердца, легких). Проводят противошоковую терапию; при
нарушении каркасной функции грудной клетки (вследствие невозможности
активных дыхательных движений) применяют ИВЛ. Показания к
хирургическому лечению: сдавление жизненно важных органов с резким
нарушением их функции, разрывы пищевода, трахеи, главных бронхов,
крупных кровеносных сосудов с продолжающимся кровотечением.
Открытые повреждения обычно сочетаются с повреждением органов
средостения, что сопровождается соответствующей симптоматикой, а также
кровотечением, развитием медиастинальной эмфиземы. При открытых
повреждениях средостения показано хирургическое лечение. Выбор метода
операции зависит от характера повреждения, степени инфицирования раны,
общего состояния больного.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Острый медиастинит - острое гнойное воспаление клетчатки
средостения, протекающее в большинстве случаев в виде флегмоны и
гораздо реже в виде ограниченного гнойника - абсцесса. Чаще всего острый
медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения,
перфорации пищевода инородным телом, при инструментальном
исследовании трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов после
операций на пищеводе, при распространении глубоких флегмон шеи на
клетчатку средостения.
Клиника и диагностика: острый гнойный медиастинит развивается
быстро, приводя к тяжелому состоянию больных. Характерны ознобы,
высокая температура тела, тахикардия, шок, одышка, колющие и
распирающие боли в груди и шее. Локализация болей зависит от
локализации воспалительного процесса. Боли усиливаются при разгибании
шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднем
медиастините), надавливании на задние отделы ребер (при заднем
медиастините). Из-за болей больные принимают вынужденное положение
(полусидячее с наклоном головы вперед), что уменьшает болевые ощущения.
При перфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает медиастинальная,
а затем и подкожная эмфизема. В общем анализе крови выявляют высокий
лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. При
рентгенологическом
исследовании
определяют
расширение
тени
средостения, при перфорации полых органов - газ на фоне тени средостения.
Лечение: хирургическое, направлено прежде всего на устранение
причины, вызвавшей острый медиастинит. При открытых повреждениях с
наличием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или
главных бронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов
показана экстренная операций с целью устранения источника
инфицирования клетчаточных пространств средостения. Оперативное
вмешательство завершают дренированием средостения. Некоторые хирурги
рекомендуют проводить лечение острых медиастинитов с помощью активной
аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в
74
средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу
подводят раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин) в
сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические
ферменты. Через более широкий канал проводят аспирацию экссудата.
Длительное промывание гнойной полости с активной аспирацией позволяет
удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить рост микробной флоры. В
зависимости от локализации гнойника дренирование может быть
осуществлено через шейный, трансторакальный, трансстернальный или
лапаротомный до-ступ. Важная роль в лечении больных медиастинитом
принадлежит массивной общей антибиотикотерапии, дезинтоксикационной,
инфузионной терапии, парентеральному и энтеральному (зондовому)
питанию. Зондовое питание - капельное введение жидких питательных
веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, проведенному в
двенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа. Хронический
медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острого
медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют
также неясной этиологии склерозирующий (идиопатический) медиастинит,
характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям
средостения. Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем
острый.
Клиника и диагностика: симптоматика обычно скудная - температура
тела нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные,
хотя общее состояние больных постепенно ухудшается. Следствием
длительного хронического медиастинита может быть фиброз клетчатки
средостения, разрастание внутригрудных лимфатических узлов с
последующим сдавлением жизненно важных органов - верхней полой вены,
пищевода, трахеи, крупных бронхов. Диагноз основывают на данных анамнеза, выявляемого при рентгенологическом исследовании, расширении тени
средостения, серологического исследования крови на туберкулез,
актиномикоз, сифилис. Используют также рентгенологическое исследование
с контрастированием пищевода, верхней полой вены.
Лечение: у большинства больных медикаментозное, направленное на
подавление воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического
медиастинита (противотуберкулезная терапия, лечение актиномикоза
актинолизатами и антибиотиками и др.). При идиопатическом
склерозирующем
медиастините
применяют
лучевую
терапию,
кортикостероиды. В случае сдавления жизненно важных образований
средостения приходится прибегать к хирургическому лечению - удалению
медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений,
вызвавших компрессию органов.