Презентация 28 января 2011 года

Клиническая демонстрация
Интенсивная терапия ожогового
шока тяжелой степени
Капитан м/с А. Н. Бирюков
• Пациент С. 22 лет поступил в клинику
термических поражений 24.01.11 в 16:28
с диагнозом: Ожог горячей водой
S=65%(30%)/II-IIIa-IIIб степени
туловища, промежности, верхних и
нижних конечностей. Ожоговый шок III
степени (ИТП=140 баллов)
Тяжесть ожоговой травмы
• ИТП от 30-70- усл.ед.
• ИТП от 71 – 130 усл. ед.
• ИТП свыше 130 усл. ед.
==============================
ИТП=30-70 усл.ед. – Sгл. Ож.=10-20% (легкий
ожоговый шок)
ИТП=71-130 усл. ед. - Sгл. Ож.=20-40%
(тяжелый ожоговый шок)
ИТП свыше 130 усл. ед. - Sгл. Ож. свыше 40%
(критический ожог)
ИТП=140 ед.
65 (30)%
S = -------------II-IIIa-IIIaб
Анамнез заболевания:
• 24.01.11 около 14:40 получил ожог в результате
проваливания в промоину с кипятком (находился в
промоине около 1 минуты).
• Первая помощь оказана сотрудниками МЧС, вызвали
бригаду скорой помощи.
• Доставлен в клинику термических поражений ВМедА
• В связи с развитием у пациента сразу после
происшествия выраженного психомоторного
возбуждения, бригадой скорой помощи выполнена
седация, интубация трахеи и перевод пациента на
ИВЛ.
• Время от момента травмы до начала интенсивной
терапии - 2 часа
• Инфузия во время транспортировки не проводилась
• При поступлении состояние тяжелое, медикаментозная
седация.
• Респираторная поддержка аппаратом ИВЛ «Puritan
Bennett-840» в режиме SIMV(PC)+PS FiO2=30% при
этом SatO2=88-92%.
• аускультативно дыхание жесткое, проводится во все
отделы, хрипов нет. t=35.00C.
• Гемодинамика с тенденцией к гипотензии АД110/70
мм.рт.ст., ЧСС = 110-115 в мин, ЦВД = 0 см водн.ст.
Тоны сердца приглушены, ритмичные.
• Живот мягкий, перистальтика не выслушивается.
Диурез отсутствует.
• Масса тела 88,8 кг, рост 174 см, ИМТ 29,3
• В связи с характером и локализацией ожоговых
ран пациент помещен на флюидизирующую
установку “SAT-1”
• Начата инфузионная терапия
• Антибактериальная терапия: офлоксацин 800
мг/сут, метрогил 1,5 г/сут
• Профилактика стрессовых язв: нексиум 40
мг/сут
• Обезболивание: трамадол 300 мг/сут
• В связи с сохранением у пациента выраженного
психомоторного возбуждения продолжена
седация оксибутиратом натрия 40 г/сут
• Профилактика тромбоэмболических
осложнений: фраксипарин 0,6 мл
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЙ ОБЪЕМ ИТТ
• ИТП=2 * ИТП * m= 2 * 140 * 89=24920 мл
(Масса тела 88,8 кг, рост 174 см, ИМТ 29,3)
Формула Паркленда:
V,ml в первые сутки=4ml*% ожога*m,кг,
в первые 8 часов ½ общего объема,
последующие 16 часов – оставшийся
объем.
V инфузии = 4*65*89=23140 мл, из них в
первые 8 часов 11570 мл
ПРОТИВОШОКОВАЯ ИТТ И
ГИДРОБАЛАНС
Парентерально
1 сут.
2 сут.
Кристаллоиды и глюкоза 5%
18600
5750
500
1000
750
900
Коллоиды
СЗП
Парентеральное питание
1500
Энтерально кристаллоиды и вода
Энтеральное питание
ВВЕДЕНО ВСЕГО
19850
9150
Диурез
3500
1300
Гидробаланс
+14350
+5850
3 сут.
Через 8 часов:
• Дыхание с помощью ИВЛ, при FiO2=30% при
этом SatO2=99%. Аускультативно дыхание
жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет.
• Гемодинамика стабилизировалась АД120/80
мм.рт.ст., ЧСС = 95-105 в мин, ЦВД = +1 см
водн.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные.
• Живот мягкий, перистальтика не выслушивается.
• восстановился диурез со скоростью 50 мл/ч
• Температура тела 37,0 0C
Через 24 часа
• Продолжается ИВЛ с FiO2=30% при этом
SatO2=99%. Аускультативно дыхание жесткое,
проводится во все отделы, хрипов нет.
• Гемодинамика стабильная АД130/90 мм.рт.ст.,
ЧСС = 110 в мин, ЦВД = +1 см водн.ст. Тоны
сердца приглушены, ритмичные.
• Живот мягкий, перистальтика не выслушивается.
По назогастральному зонду сброс 300 мл темножелтого отделяемого
• диурез со скоростью 50-60мл/ч
• Температура тела 37,8 0C
Инфузия на вторые сутки:
• S.NaCl 0.9% - 1550 ml
• S. Glucosae 5% - 3000 ml
• Трисоль 1200 ml
• ГЭК 6% -1000 ml
• СЗП – 1000 ml
• Нутрифлекс 1500
Всего: 9250 мл. Диурез 1300 мл.
Через 48 часов
• Продолжается ИВЛ с FiO2=30% при этом
SatO2=99%. Аускультативно дыхание жесткое,
проводится во все отделы, хрипов нет.
• Гемодинамика стабильная АД130/90 мм.рт.ст.,
ЧСС = 110 в мин, ЦВД = +2 см водн.ст. Тоны
сердца приглушены, ритмичные.
• Живот мягкий, перистальтика не
выслушивается. По назогастральному зонду
сброс 1000 мл темно-желтого отделяемого
• диурез со скоростью 50мл/ч
• Температура тела 37,4 0C
КОС
ПОКАЗАТЕЛИ
1 сут.
2 сут.
FiO2
30
30
pH
7,39
7,47
pO2
129
137
pCO2
34,9
38,2
BE
-3,7
-4,3
pO2/FiO2
4,5
4,4
paO2/pAO2
0,75
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
Показатели
При
посту
плен
ии
Через
12 ч.
Через
сутки
Через
36 ч.
Через
48 ч.
калий
3,74
3,2
3,0
3,5
3,7
6,2
6,2
натрий
131,7
131,4
151
146
148
149,4
белок
89
32
27
28
26
26
29
29
эритроцит
ы
6,6
7,5
5,7
6,5
6,3
5,97
гемоглобин
186
215
159
187
176
169
гематокрит
53
61
46
53
51
49,8
лейкоциты
37,7
37,3
19,3
25,9
21
15,7
Через
2,5 сут.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!