Сепсис феврал 2015г

Сепсис
новорожденных
Причины 4 млн.
неонатальных смертей
Врожденные
аномалии 7%
Другие 6%
Сепсис/
пневмония 26%
Инфекции
36%
Асфикси
я
Столбняк 7%
23%
Диарея 3%
Недоношенность
28%
Факторы риска:





1.Недоношенность- риск одинаков как для
развития раннего так и позднего сепсиса
2. для раннего сепсиса
дистресс плода неясной этиологии (тахикардия плода,
пассаж мекония)
гипотермия
3.для позднего сепсиса :
 Поражения кожи
 Использование катетеров центральных и
периферических
 Механическая вентиляция
 Не благополучный эпид.режим отделений
 Нарушения мытья рук ухаживающих
Генерализованная инфекция: Сепсис



Неонатальный сепсис – это клинический синдром
системного заболевания, сопровождающийся
бактериемией (положительным результатом бакпосева).
Это заболевание встречается в первый месяц жизни
ребенка
Частота неонатального сепсиса: 0,5-8 на 1000
живорожденных
Клинические симптомы неонатального сепсиса часто
неспецифичны. Ребенок…
 “Плохо дышит”

“Плохо ест”

“Плохо выглядит”
S. Vergnano et al., 2005
Классификация неонатального сепсиса
Критерий
Ранний сепсис
0-72 часа
Поздний сепсис
> 72 часа
Частота
Относительно редкое Относительно частое
заболевание
заболевание
Интранатальные
факторы риска
Частые
Передача
Клиническая
картина
Летальность
Обычно нет
Вертикальная;
Вертикальная или
бактерии из родовых горизонтальная,
путей матери
внутрибольничная
инфекция
Мгновенное течение,
поражение
Постепенное
множественных
нарастание, часто
органов, часто
менингит
пневмония
5-20%
5%
Stoll et al., Pediatrics, 2002
Наиболее частыми этиологическими возбудителями РС
являются:




Стрептококки группы В (GBS)
Е.Coli и другая Грамм отрицательная
флора__
Listeria monocytogenes
Staph aureus, epidermidis (редко)
Этиологическими возбудителями ПС являются:

Staph . epidermidis,aureus
Pseudomonas
Klebsiella
Enterobacter и др.Грамм отрицательная флора

Стрептококки группы В (GBS) (редко)



Национальный протокол по бактериальному сепсису
у новорожденных
Бактериальные инфекции (МКБ10.Р36.0-36.9)

Бактериальный сепсис - это синдром,
проявляющийся клиническими
признаками инфекции при наличии
положительных или отрицательных
бактериальных посевов крови, мочи
и/или спинномозговой жидкости у
младенцев первого месяца жизни.
Подозрение на сепсис




Если ребенок родился в срок ≤34 недель и у матери
имеются факторы риска:
 Хориоамнионит
 Дородовое излитие вод (ДИВ) >18 часов
o
 Лихорадка у матери >38 C
 Стрептококк группы Б (СГБ) – положительный
результат
Проведите тесты скрининга и анализ гемокультуры
Назначьте в/в ампициллин + гентамицин в течение 23 дней
Продолжайте лечение еще 7 дней, если:
 Мать получала антибиотикопрофилактику при
ДИВ или хориоамнионите
 При отклонении от нормы результатов 2 или более
скрининговых тестов
CDC, 2002
Клинические признаки









Нарушение гемодинамики (симптом белого пятна
тахикардия(ЧСС более 160 ударов в
минуту)/брадикардия(менее 30 ударов в минуту)
Расстройства дыхания
Угнетение/возбуждение, судороги
Нестабильная температура тела
Изменение цвета кожных покровов (бледность,
мраморность, серый оттенок)
Желтуха
Нарушение вскармливания (отказ от груди, срыгивание,
вздутие живота)
Гепатоспленомегалия
Нестабильный уровень глюкозы
Диагностика








1. Анамнез (наличие факторов риска)
2. Клиническая картина
Нет специфических клинических проявлений сепсиса.
Сопоставление клинических признаков с анамнезом
(факторами риска ) и/или результатами обследования
позволит уточнить причину (генез) их появления
Сочетание факторов риска увеличивает вероятность
сепсиса
3. Лабораторные исследования (общий анализ крови с
лейкоцитарной формулой, С-Реактивный Белок
количественный, СОЭ)
4. Бактериологическое исследование (посев крови, мочи,
ликвора)
5. другое: Рентгенография, СМЖ
Когда нужно начинать антибиоти-котерапию
неонатального сепсиса?




При наличии явных клинических признаков инфекции у
новорожденного
При наличии некоторых признаков инфекции у
новорожденных с низким весом при рождении или у
недоношенных новорожденных с гестационным
возрастом ≤34 недель, или у детей с возможной
асфиксией
При отсутствии признаков инфекции у недоношенного
новорожденного с гестационным возрастом ≤34 недель
и наличии факторов риска у матери
При наличии у новорожденного некоторых признаков
инфекции и положительного результата гемокультуры
и/или скринингового обследования
Ведение новорожденного с сепсисом




Назначьте бактериологическое исследование крови и
тест на чувствительность к антибиотикам, а также
анализ крови на гемоглобин
При подозрении на менингит следует провести
спинномозговую пункцию для подсчета количества
клеток, окрашивания по Граму, бакпосева и теста на
чувствительность к антибиотикам
Установите внутривенный катетер и вводите
жидкости только внутривенно в первые 12 часов
согласно возраста и веса ребенка
Назначьте в/в ампициллин + гентамицин
Использование антибиотиков при неонатальном сепсисе
Менингита нет
Антибиотики первой линии
Ампициллин
(50 мг/кг каждые 12 часов)*
Гентамицин
(5 мг/кг каждые 24 часа)*
Антибиотики второй линии
Цефотаксим
(50 мг/кг каждые 12 часов)*
Амикацин
(15 мг/кг каждые 12 часов)*
Менингит есть
Ампициллин
(100 мг/кг каждые 12
часов)*
Гентамицин
(5 мг/кг каждые 24 часа)*
Ампициллин
(100 мг/кг каждые 12
часов)*
Цефотаксим
(50 мг/кг каждые 8 часов) *
Ведение новорожденного с сепсисом
Оцените состояние ребенка после 3 дней антибиотикотерапии
 Если состояние ребенка улучшается:
 При отрицательном результате гемокультуры

Прекратите лечение антибиотиками после 5 дней
 При положительном результате гемокультуры или если
бактериологическое исследование крови невозможно

Продолжайте терапию ампициллином + гентамицином в течение 10
дней
Если состояние ребенка не улучшается
 При положительном результате гемокультуры

Смените антибиотик с учетом результатов бакпосева и
чувствительности к антибиотикам и применяйте его в течение 14 дней
или семи дней после первого появления признаков улучшения, выбрав
более долгий вариант лечения
 Если бактериологическое исследование крови невозможно или невозможно
определить возбудителя

Прекратите лечение ампициллином, назначьте цефатоксим в/в +
гентамицин на 14 дней или 7 дней после первого появления признаков
улучшения, выбрав более долгий вариант лечения
Лечение должно быть комплексным и включать:







1. Антибактериальная терапия – воздействие на
возбудителя
а) Эмпирическая антибактериальная терапия
назначается как можно раньше:
при наличии клинических признаков
когда имеются факторы риска как со стороны матери, так
и со стороны ребенка и при наличии не менее двух
лабораторных признаков независимо от клинических
проявлений.
Два АБ внутривенно (ампициллин+ гентамицин) до
получения результатов посевов. ( см. «Решение проблем
новорожденных» ВОЗ)
б) Специфическая антибактериальная терапия
назначается после получения результатов
бактериологического обследования в зависимости от
чувствительности к антибиотику.
2. Симптоматическая терапия
Организация оптимальных условий для
выхаживания ребенка






мытье рук
строгое соблюдение правил асептики и
антисептики
оптимальный температурный режим
адекватное питание
грудное вскармливание
контакт с матерью
Принципы ведения новорожденных с инфекциями
после антибиотикотерапии



При отсутствии у ребенка других проблем
организуйте выписку
При повторном появлении признаков инфекции:
 Назначьте необходимые лабораторные тесты и
обследования
 Назначьте антибиотики, которые эффективны при
позднем сепсисе, или измените схему лечения
антибиотиками согласно выявленного возбудителя
и его чувствительности к антибиотикам
После прекращения антибиотикотерапии наблюдайте
за ребенком в течение 24 часов
WHO, 2003
Поддерживающий уход за больным новорожденным

Регулярные и полные осмотры новорожденного

Обеспечение адекватной вентиляции и снабжения кислородом

Обеспечение кровообращения

Профилактика гипотермии – ребенок должен находиться в тепле

Профилактика гипогликемии и других видов метаболических
расстройств

Лечение судорог при их возникновении

Способствование грудному вскармливанию

Профилактика внутрибольничных инфекций

Привлечение матери к уходу за ребенком

Планирование выписки
WHO, 2006
Критерии выписки из стационара

Температура ребенка стабильна, 36,5-37,5°C

Ребенок активен, хорошо кушает

Ребенок хорошо дышит

Частота сердцебиения >100

У ребенка нет судорог или симптомов заболевания


Вакцинация проведена согласно национальных
руководств
Мать обучена распознавать «опасные симптомы» и знает,
когда обращаться за неотложной помощью
WHO, 2003