Роль и место медицинской сестры/старшей медицинской

реклама
Внутренний контроль качества и
безопасности медицинской
деятельности.
Роль и место медицинской
сестры/ старшей медицинской
сестры отделений
Дамдинова Г.Х. – зам. главного
врача по клинико-экспертной работе
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации"
Статья 85. Контроль в сфере охраны здоровья
Контроль в сфере охраны здоровья включает в себя:
1) контроль качества и безопасности медицинской
деятельности;
2) государственный контроль в сфере обращения
лекарственных средств, осуществляемый в соответствии с
законодательством Российской Федерации об обращении
лекарственных средств;
3) государственный контроль при обращении медицинских
изделий;
4) государственный санитарно-эпидемиологический надзор,
осуществляемый в соответствии с законодательством
Российской Федерации о санитарно-эпидемиологическом
благополучии населения.
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации"
Статья 87. Контроль качества и
безопасности медицинской
деятельности
1. Контроль качества и безопасности
медицинской деятельности осуществляется в
следующих формах:
1) государственный контроль;
2) ведомственный контроль;
3) внутренний контроль.
Нормативные акты
ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
от 12 ноября 2012 г. N 1152
«ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ
О ГОСУДАРСТВЕННОМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА И
БЕЗОПАСНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ»
Настоящее Положение определяет порядок организации и
проведения
государственного
контроля
качества
и
безопасности
медицинской
деятельности
(далее
государственный контроль).
Задачами гос.контроля являются:
предупреждение, выявление и пресечение нарушения
органами государственной власти и органами местного
самоуправления, государственными внебюджетными
фондами, а также осуществляющими медицинскую
и фармацевтическую деятельность организациями
и индивидуальными предпринимателями
требований к обеспечению качества и
безопасности медицинской деятельности,
установленных законодательством Российской Федерации
об охране здоровья граждан (далее - обязательные
требования), и принятие предусмотренных
законодательством Российской Федерации мер по
пресечению и (или) устранению последствий нарушения
обязательных требований.
Государственный контроль
осуществляется путем:
•
а) проведения проверок соблюдения
органами государственной власти и
органами местного самоуправления,
государственными внебюджетными
фондами, а также осуществляющими
медицинскую и фармацевтическую
деятельность организациями и
индивидуальными предпринимателями прав
граждан в сфере охраны здоровья граждан;
• б) осуществления лицензирования
медицинской деятельности;
в) проведения проверок соблюдения
осуществляющими медицинскую деятельность
организациями и индивидуальными
предпринимателями порядков оказания
медицинской помощи и стандартов медицинской
помощи;
г) проведения проверок соблюдения
осуществляющими медицинскую деятельность
организациями и индивидуальными
предпринимателями порядков проведения
медицинских экспертиз, медицинских осмотров и
медицинских освидетельствований;
д) проведения проверок соблюдения осуществляющими
медицинскую деятельность организациями и
индивидуальными предпринимателями безопасных
условий труда, а также требований по безопасному
применению и эксплуатации медицинских изделий и их
утилизации (уничтожению);
е) проведения проверок соблюдения медицинскими
работниками, руководителями медицинских
организаций, фармацевтическими работниками и
руководителями аптечных организаций ограничений,
применяемых к указанным лицам при осуществлении
профессиональной деятельности в соответствии с
Федеральным законом "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации";
ж) проведения проверок организации и осуществления:
• федеральными органами исполнительной власти и органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации
предусмотренного статьей 89 Федерального закона "Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
ведомственного контроля качества и безопасности
медицинской деятельности подведомственных им органов
и организаций;
• федеральными органами исполнительной власти, органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами
местного самоуправления, осуществляющими полномочия в сфере
охраны здоровья граждан, а также осуществляющими медицинскую
деятельность организациями и индивидуальными
предпринимателями предусмотренного статьей 90 Федерального
закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" внутреннего контроля качества и безопасности
медицинской деятельности.
Основные понятия
• Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на
поддержание и/или восстановление здоровья и включающих в себя
предоставление медицинских услуг.
• Медицинская деятельность - профессиональная деятельность по
оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз,
медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий и
профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой)
органов и (или) тканей, обращением донорской крови и/или ее компонентов
в медицинских целях.
• Качество медицинской помощи - совокупность характеристик,
отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при
оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного
результата.
• Безопасность медицинской помощи – совокупность
характеристик, отражающих безопасность используемых при
оказании медицинской помощи ресурсов, в том числе
кадровых и материально-технических, безопасность
медицинских изделий, лекарственных средств, а также
безопасность условий оказания медицинской помощи.
• Показатель качества и безопасности медицинской
деятельности - количественная характеристика одного
или нескольких свойств медицинской деятельности,
рассматриваемая применительно к определённым условиям
её осуществления.
• Экспертиза качества медицинской помощи выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в
том числе оценка правильности выбора медицинской
технологии, степени достижения запланированного
результата и установление причинно-следственных связей
выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Какие нормативные акты еще
необходимо учесть?
• - закон Российской Федерации от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации»;
• - закон Российской Федерации от 07.02.1992 г. N 2300-1 «О
защите прав потребителей»;
• - постановление Правительства Российской Федерации от
16.04.2012 г. N 291 «О лицензировании медицинской
деятельности»;
• - постановлением Правительства РФ от 15 октября 2012 г.
№ 1043 «Об утверждении Положения о федеральном
государственном надзоре в сфере обращения лекарственных
средств»;
• - постановление Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006
«Об утверждении правил предоставления медицинскими
организациями платных медицинских услуг»;
• Постановление Правительства РФ от 25.09.2012 г. №970 «Об
утверждении Положение о государственном контроле за
обращением медицинских изделий»
• - приказ Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 05.05.2012 г. N 502н «Об
утверждении порядка создания и деятельности врачебной
комиссии медицинской организации»;
• -проект приказа Министерства здравоохранения и социального
развития Российской о ведомственном контроле качества и
безопасности медицинской деятельности.
• В РКБ им. Н.А. Семашко разработано
Положение о контроле качества и
безопасности медицинской
деятельности, утверждено Приказом
главного врача №44а от 22 января 2013 г.
• Утвержден список лиц, ответственных за
проведение внутреннего контроля качества и
безопасности мед. деятельности
Примерный перечень документов по внутреннему
контролю качества и безопасности медицинской
деятельности
1.
Приказ об утверждении Положения
о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской
деятельности в РКБ им. Н.А. Семашко
2. Положение о внутреннем контроле качества и безопасности
медицинской деятельности
3. Дополнения в должностную инструкцию ответственного лица
за организацию работы по внутреннему контролю качества и
безопасности медицинской деятельности в РКБ им. Н.А.
Семашко
4. Дополнения в должностную инструкцию ответственного лица
за организацию работы по внутреннему контролю качества и
безопасности медицинской деятельности в
отделениях/подразделениях РКБ им. Н.А. Семашко
5.Дополнения по обеспечению качественной и безопасной
медицинской помощи в должностную инструкцию
врача
6. Журнал учёта контроля качества и безопасности
медицинской деятельности
7. Приказ об утверждении Положения о врачебной
комиссии
8. Положение о врачебной комиссии
9. Приказ об утверждении Порядка создания системы
оценки качества работы медицинской организации и
Положения о порядке оценки результативности
медицинской помощи
10.Порядок создания системы оценки качества работы
медицинской организации, её структурных
подразделений и медицинских работников,
участвующих в оказании медицинских услуг
11.Положение о порядке оценки результативности
медицинской помощи, оказанной лечащим врачом
конкретному пациенту, в медицинской организации
12. Приказ об утверждении Порядка анкетирования
пациентов медицинской организации, анкеты пациента и
методики удовлетворенности пациентов качеством
медицинской помощи
13. Порядок анкетирования пациентов медицинской
организации
14. Анкеты пациента
15. Методика оценки удовлетворенности пациентов
качеством медицинской помощи
п.3 Основные цели и задачи внутреннего
контроля качества и безопасности
медицинской деятельности
• 3.1. Целью внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской деятельности
является обеспечение прав граждан на
получение медицинской помощи
необходимого объема и надлежащего
качества в ГБУЗ «Республиканская
клиническая больница им. Н.А. Семашко» на
основе порядков и стандартов медицинской
помощи и обеспечение ее безопасности.
3.2. Задачами внутреннего контроля
качества и безопасности медицинской
деятельности являются:
• оценка своевременности оказания медицинской помощи;
• оценка адекватности выбора методов диагностики, лечения и реабилитации
при оказании медицинской помощи;
• оценка степени достижения запланированного результата;
• оценка соблюдения прав пациента при оказании медицинской помощи;
• оценка обеспечения предусмотренных законодательством приоритетов
интересов пациента при оказании ему медицинской помощи;
• оценка полноты и эффективности выполняемых медицинских вмешательств и
медицинских услуг;
• получение достоверной информации о качестве оказания медицинской
помощи;
• определение соответствия оказываемой медицинской помощи стандартам
медицинской помощи, порядкам медицинской помощи, клиническим
рекомендациям (протоколам лечения), другим нормативным документам в
сфере здравоохранения, устанавливающим требования к качеству и
безопасности медицинской помощи;
• анализ качества используемых ресурсов (кадровых, материальнотехнических, иных) в процессе оказания медицинской помощи;
• разработка предложений и мероприятий, направленных на
устранение причин возникновения дефектов медицинской
помощи, повышение качества и эффективности оказываемой
медицинской помощи;
• определение потребностей медицинского персонала в
дополнительных профессиональных знаниях;
• внедрение мотивационных механизмов повышения
профессиональной ответственности медицинских работников;
• выявление зон неэффективности в процессе оказания
медицинской помощи, разработка и принятие мер по их
устранению;
• разработка корректирующих и предупреждающих действий;
• изучение и обеспечение удовлетворенности потребителей
медицинских услуг их качеством.
5.Объекты и виды внутреннего
контроля:
• 5.1.Объектами контроля качества и безопасности
медицинской деятельности являются:
• подразделения больницы, причастные к оказанию
экстренной и неотложной, специализированной,
высокотехнологичной видов медицинской помощи;
• профессиональная компетентность медицинского
персонала;
• лекарственные средства и изделия медицинского
назначения;
• оборудование подразделений больницы в
соответствии с табелем оснащения;
• качество лечебного питания.
5.2. Виды внутреннего контроля
Плановый контроль осуществляется согласно плану-графику,
планов внутренних аудитов в рамках СМК на основании действующих
нормативных документов, документов СМК и приказов главного врача
по следующим вопросам:
• организация оказания экстренной и неотложной,
специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи;
• выполнение требований санитарно-противоэпидемического режима;
• организация лечебного питания;
• исполнение распорядительных документов вышестоящих органов
управления здравоохранением;
• удовлетворенности пациентов.
Внеплановый контроль осуществляется:
• при возникновении жалоб и претензий потребителей;
• по результатам внешних проверок;
• изменений в нормативных документах.
5.2. Виды внутреннего контроля
Целевой контроль предусматривает реализацию определенной цели, которая
выявляет причину отклонения от стандартов:
• анализ летальности;
• анализ ятрогенных осложнений;
• анализ послеоперационных осложнений;
• анализ эффективности реализации программы модернизации в сфере
здравоохранения республики, программы обеспечения необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан (по 7 ВЗН);
• оценка качества антибактериальной и антикоагулянтной терапии в рамках
действующих целевых программ: «Территория безопасности от ВТЭО», «Система
управления применением антибактериальных препаратов»;
• анализ жалоб пациентов и т.д.
Предупредительный контроль оценивает:
• уровень безопасности лечебно-диагностического процесса для пациента, степень
удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи;
• осуществление мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций,
эффективность работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций;
• рациональное использование лекарственных средств;
• организацию лечебного питания;
• результаты эпидемиологического мониторинга;
• результаты анкетирования больных на удовлетворенность качеством оказанной
медицинской помощи.
7. Распределение ответственности
7.1. Внутренний контроль качества и безопасности
медицинской деятельности осуществляется на следующих
уровнях:
• самоконтроль - лечащий врач, медицинская сестра;
• первый уровень - заведующий отделением, старшая
медицинская сестра отделения;
• второй уровень - заместители главного врача по
соответствующим профилям (по медицинской части,
хирургии, ВМП, клинико-экспертной работе,
анестезиологии и реаниматологии, амбулаторнополиклинической помощи); врачи-эксперты,
клинические фармакологи, врач-эпидемиолог, главная
медицинская сестра больницы (Приложение 1)
• третий уровень - врачебная комиссия (ВК) и
подкомиссии ВК.
8. Порядок организации и проведения внутреннего
контроля качества и безопасности медицинской
деятельности
8.1. Самоконтроль - контроль качества и безопасности осуществляется лечащими
врачами и м/с независимо от их уровня, профиля отделения.
Лечащий врач с согласия больного или его законного представителя организует и
проводит своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента
согласно технологии лечебно-диагностического процесса, при этом применяются
только разрешенные Министерством здравоохранения РФ методы диагностики,
лечения и лекарственные средства.
Лечащий врач в соответствии с нормативными документами обеспечивает контроль
КМП на всех этапах лечебно-диагностического процесса. От лечащего врача зависит
проведение лечебно-диагностического процесса надлежащего качества.
Медицинская сестра независимо от профиля отделения качественно и своевременно
выполняет назначения лечащего врача, осуществляет надлежащий уход за
больными, следит за выполнением требований противоэпидемической
безопасности, безопасности применения лекарственных средств и медицинских
изделий путем контроля учета, хранения и использования лекарственных средств,
изделий медицинского назначения, оборудования; контроль за организацией
питания пациентов.
Самоконтроль процесса и его результата осуществляется на основе имеющихся
стандартов оказания медицинской помощи, протоколов ведения больных;
стандартов сестринских манипуляций и др.
8.2.Первый уровень внутреннего контроля
осуществляют заведующие отделениями и старшие
медицинские сестры.
Основными задачами контроля первого уровня являются:
• оценка качества оказания медицинской помощи в соответствии с
порядками и стандартами оказания медицинской помощи;
• анализ и оценка деятельности врачей, среднего медицинского
персонала отделения;
• соблюдение требований к оформлению и ведению медицинской
документации;
• осуществление в пределах своей компетенции контроля за
обеспечением безопасного обращения лекарственных средств,
согласно Приложению 2 настоящего Положения;
• осуществление в пределах своей компетенции контроля за
обеспечением инфекционной безопасности, информационной
безопасности, безопасного обращения с медицинскими отходами;
• осуществление в пределах своей компетенции контроля за
обеспечением безопасности обращения с медицинскими изделиями,
согласно Приложению 3 настоящего Положения;
• выявление дефектов и принятие мер по их устранению и
предупреждению.
Старшая медицинская сестра отделения
контролирует:
• ведение медицинской документации средним медицинским
персоналом;
• соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического
режимов;
• соблюдение лечебно-охранительного режима;
• соблюдение технологии сестринских манипуляций;
• соблюдение технологии подготовки пациентов к исследованиям;
• соблюдение технологии забора материала для лабораторных
исследований;
• уровень знаний среднего медицинского персонала по вопросам
инфекционной безопасности;
• проведение обучения среднего и младшего медицинского персонала в
отделениях;
• соблюдение требований к условиям хранения, использования и
утилизации медицинских изделий;
• соблюдение требований к условиям хранения, использования
лекарственных средств;
• организацию работы младшего медицинского персонала.
8.3. Второй уровень внутреннего контроля
осуществляют заместители главного врача по соответствующим профилям, врачи-эксперты, врачэпидемиолог, клинические фармакологи, главная медицинская сестра, которые проводят:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
оценку качества оказания медицинской помощи в соответствии с утвержденными порядками
стандартами оказания медицинской помощи;
оценку соблюдения требований к качеству оформления и ведению медицинской
документации;
оценку организации лечебного питания, соблюдения противоэпидемического режима;
контроль за обеспечением безопасного обращения лекарственных средств;
оценку обеспечения, хранения, использования и регистрации неблагоприятных побочных
реакций лекарственных средств и медицинских изделий в отделениях и, в целом, по больнице
(согласно Приложению 3 настоящего Положения);
контроль за обеспечением инфекционной безопасности, информационной безопасности,
безопасного обращения с медицинскими отходами;
контроль за обеспечением безопасности обращения с медицинскими изделиями, согласно
Приложению 3 настоящего Положения;
оценку удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи;
организацию и проведение экспертизы сложных клинических случаев и случаев, подлежащих
обязательному экспертному контролю;
анализ работы структурных подразделений по качественным и количественным показателям
выявление и анализ выявленных дефектов;
разработку и осуществление корректирующих и предупреждающих действий.
8.4.Третий уровень внутреннего
контроля
• осуществляет врачебная комиссия (ВК) и
подкомиссии ВК: лечебно-контрольная (ЛКК),
комиссия по изучению летальных исходов
(КИЛИ), экспертизе временной
нетрудоспособности (ЭВН), формулярная (ФК),
по профилактике внутрибольничных инфекций
(ВБИ), по отбору на ВМП, комиссия по
целесообразности назначения, учета и расходов
наркотических средств.
• Врачебная комиссия осуществляет свою
деятельность в соответствии с Положением о
врачебной комиссии ГБУЗ РКБ им. Н.А.
Семашко, утвержденным главным врачом.
9. Меры, принимаемые по результатам контроля
качества и безопасности медицинской деятельности
9.1. По результатам контроля качества и безопасности медицинской деятельности
проводятся корректирующие, а при необходимости – предупреждающие
действия в соответствии с ДП «Корректирующие и предупреждающие
действия»:
• организационные мероприятия – проведение совещаний, конференций,
инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов,
совершенствование организационных технологий оказания медицинской
помощи и другие;
• образовательные мероприятия – проведение клинических разборов,
направление медицинских работников на повышение квалификации (в том
числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение
врачебного и среднего медицинского персонала современной медицинской
литературой, в т.ч. в интернет-ресурсами);
• дисциплинарные взыскания в соответствии с Трудовым кодексом Российской
Федерации и должностными инструкциями работников;
• экономические мероприятия – применение материальных взысканий;
• мероприятия по совершенствованию материально-технической базы,
информатизации организации здравоохранения;
• мероприятия по совершенствованию укомплектованности организации
здравоохранения медицинскими работниками.
9.2. Проведенные корректирующие и предупреждающие мероприятия по
результатам внутреннего контроля являются входными данными для анализа
системы менеджмента качества высшим руководством.
• Врачебное и сестринское дело –
взаимосвязанные, гармонично дополняющие
друг друга процессы.
• Медицинская сестра – полноценный партнер
и коллега врача. Только при их слаженной
работе, разделении ответственности, четкого
понимания и выполнения своих
функциональных обязанностей возможно
обеспечить высокое качество и безопасность
медицинской деятельности
Качественный и безопасный лечебный
процесс невозможен без участия
сестринского персонала!
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Профессиональная компетенция
Доступность сестринской помощи
Результативность
Межличностные взаимодействия
Эффективность
Непрерывность
Безопасность
Удобство
Удовлетворенность пациентов
Благодарю за внимание!
Скачать