DCIS

Протоковая карцинома In Situ
(DCIS)
Др. Джо Анн Зужевски [Jo Anne Zujewski]
Программа оценки качества лечения онкологических
заболеваний
Отделение диагностики и лечения онкологических
заболеваний
Национальный институт рака, США
Ташкент, Узбекистан - Май, 2011 год
Вопросы
• Как DCIS отличается от РМЖ I стадии
• Типы DCIS, влияющие на прогноз при
DCIS / развитие РМЖ
• Стандарты предоставления услуг:
оперативные вмешательства,
радиационные риски «недолечения» и
«перелечения»
• Можем ли мы улучшить диагностику
при помощи МРТ и биопсии
сторожевого лимфоузла?
Патобиологические изменения,
связанные с DCIS
Burstein H et al. N Engl J Med 2004;350:1430-1441
DCIS: Гистология
Comedo
Solid,
Низкая
дифференциация
Rosen’s Breast Pathology, 1997
Cribiform,
Высокая
дифференциация
DCIS: актиновая окраска
миоэпителия
Rosen’s Breast Pathology, 1997
SEER Карцинома молочной железы
in situ
5-летняя выживаемость: 1992-1999
Все
< 50
50+
Все
100.0
99.9
100.0
Белые
100.0
100.0
100.0
Черные
100.0
99.5
100.0
Выживаемость DCIS: RCT
NSABP EORTC
B17
N
Метастазы
Смерть от
РМЖ
Годы
наблюдения
813
1002
17
24
(2.1%) (2.4%)
27
15
(3.3%) (1.5%)
10.8
4.3
UKANZ
CTG
1694
NSABPB
24
1798
11
(0.6%)
23
(1.4%)
4.4
15
(0.8%)
6.9
Естественная история
• 25 случаев нелеченных пациентов с
16-летним наблюдением
– 28% развился инвазивный РМЖ
– 11-кратный рост относительного риска в
сравнении с контрольной группой
• Контралатеральный относительный
риск [relative risk] 2-3
Page et al РМЖ 1985;55:2698-708
Роль полной мастэктомии
год
No.
случаев
%
смертность
Ashikari
1971
182
0.9
Rosner
1980
182
2.0
Farrow
1970
181
2.0
Silverstein
1996
228
0
Bradley
1990
588
1.7
Хирургия
• Мастэктомия не оценивалась в
сравнении с лечением РМЖ в
рандомизированных исследованиях
DCIS
• Смерть от РМЖ в течение 10 лет после
диагностики DCIS наступает у 1-2%
больных, вне зависимости от типа
операции
ЛЕЧЕНИЕ DCIS: АРГУМЕНТЫ ЗА ЛУЧЕВУЮ
ТЕРАПИЮ ПОСЛЕ СЕКТОРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
• Все результаты опубликованных рандомизированных
исследований показывают, что облучение уменьшает
показатели местных рецидивов после секторальной
резекции почти на 50%
• “[П]ациенты, которым можно не назначать лучевую
терапию, не были достоверно определены ни в
одном клиническом исследовании” (1999 DCIS
Consensus Conference Statement, РМЖ, 2000)
Slide courtesy of L. Solin
Оксфордский обзор рандомизированных
исследований Оперативное лечение ± Лучевая
Терапия [BCS±RT] при DCIS
DCIS: BCS + RT vs. BCS
Ips. BREAST RECURRENCE (CIS & Inv)
5-year gain 10.5 % (SE 1.2)
10-year gain 15.2 % (SE 1.6)
logrank 2p < 0.001
50
40
30
18.1
20
10
60
5-year gain 5.4 % (SE 0.8)
10-year gain 8.5 % (SE 1.3)
logrank 2p < 0.001
50
40
BCS
28.1%
30
20
BCS+RT
12.9%
8.5
10
3723 women
5-year gain 5.8 % (SE 0.9)
10-year gain 8.4 % (SE 1.2)
logrank 2p < 0.001
50
40
30
20
BCS
15.4%
BCS
14.9%
10.5
10
BCS+RT
6.8%
7.6
0
0
0
DCIS: BCS + RT vs. BCS
Ips. BREAST RECURRENCE (CIS only)
3723 women
Ips. BREAST RECURRENCE (CIS only) (%)
60
3723 women
Ips. BREAST RECURRENCE (Inv only) (%)
60
DCIS: BCS + RT vs. BCS
Ips. BREAST RECURRENCE (Inv only)
5
10
Years since randomisation
15
17:41:28 9 Sep 2009
Provisional results: subject to revision
(Name: gr_cis_sc_rt_rlili_all_0)
0
BCS+RT
6.5%
4.7
0
3.1
5
10
Years since randomisation
15
17:42:03 9 Sep 2009
Provisional results: subject to revision
(Name: gr_cis_sc_rt_rlilii_all_0)
0
5
10
Years since randomisation
15
17:42:38 9 Sep 2009
Provisional results: subject to revision
(Name: gr_cis_sc_rt_rllic_all_0)
Presented NIH DCIS Conference, 2009
Darby, JNCI Monograph, 2010
ECOG ИССЛЕДОВАНИЕ E5194 (n = 670)
Регистрация маленьких DCIS после широкой эксцизии без
сочетания с другим лечением
Ширина негативной границы > 3 мм
Tamoxifen (необязательно)
Две группы пациентов (не рандомизированные)
Уровень 1-2, non-comedo, размер < 2.5 cм
Уровень 3, comedo, размер < 1.0 cм
Low/intermediate grade
Tumor size (median)
6 mm
Negative margin width
>5mm
>10mm
Hughes, JCO, 2009
69.2%
48.5%
High grade
5 mm
82.9%
53.3%
ECOG E5194: ЭКСЦИЗИЯ БЕЗ РАДИАЦИИ (+/-TAM)
0.15
15%
0.05
Высокий уровень
Низкий или средний уровень
Ипсилатеральный (43 случая / 572 пациен
Контралатеральный (18 случая / 572 паци
6%
0.0
4%
0
2
4
6
8
Year
Hughes, JCO, 2009
ЛОКАЛЬНАЯ НЕУДАЧА НА ОСНОВАНИИ ГИСТОЛОГИИ
Лампэктомия + Лучевая терапия
Лампэктомия только
Solin, JCO, 1996
Slide courtesy of L. Solin
Balleine, Clin РМЖ Res, 2008
DCIS: NSABP B-24
Роль Тамоксифена
Fisher, B, Lancet 353:1993-2000, 1999
DCIS: NSABP B-24
Медианный срок наблюдения 7 лет
Плацебо
Тамоксифен
Pкоэф.
Все РМЖ
145
16%
84
9.3%
Ипсилатеральный
100
11.1%
72
7.7%
0.02
Контралатеральный
45
4.9%
25
2.3%
0.01
Выживаем
ость
95%
95%
Fisher, B et al, Semin Oncol 28:400-18, 2001
NSABP B-24: Заключение
• Тамоксифен уменьшает риск
развития РМЖ на 40%
• Нет различий в результатах общей
выживаемости
Риск ипсилатерального или контралатерального
РМЖ у пациентов с DCIS, леченных Только
эксцизией; Сочетанием эксцизии и лучевой
терапии; Сочетанием эксцизии, лучевой терапии и
тамоксифена; и Сочетанием эксцизии, лучевой
терапии и плацебо
Burstein H et al. N Engl J Med 2004;350:1430-1441
DCIS: Выводы
• Локальная терапия
– Мастэктомия
– Сохраняющая грудь операция + лучевая
терапия
• Решайте не использовать, если
– Короткий срок жизни
– Тяжелые сопутствующие заболевания
• Стемная терапия: Tамоксифен
– “Профилактическое” вмешательство
– Учитывайте индивидуальный риск / пользу
Что по поводу лимфатических узлов?
• Вовлеченность подмышечных ЛУ
<1%, поэтому проводить диссекцию
подмышечных ЛУ не рекомендуется
• Биопсия сторожевого ЛУ?
– Не рекомендуется из-за низкого риска
заболевания, за исключением случаев,
когда делается мастэктомия (в случае
обнаружения инвазивного поражения)
– Учтите: обширные высоко уровневый
DCIS или пальпируемые массы
(повышенная вероятность обнаружения
инвазивного рака)
Потенциальная польза
• Биопсия сторожевого ЛУ во время
хирургического вмешательства
помогает избежать 2-ую операцию у
2-21% пациентов, имеющих IDC на
момент операции
• Помогает определить группу
пациентов, которым может помочь
системное лечение
Риски при биопсии сторожевого
ЛУ (БСЛУ) у пациентов с DCIS
• Повышают чувство беспокойства:
излечимый прогноз состояния,
представляющего опасность для жизни
• Риски проведения БСЛУ
– Инфицирование, кровотечение, скопление
сыворотки в тканях (серома), парестезия,
анафилаксия, лимфостаз (3%)
• Риски полной диссекции подмышечных
ЛУ – до 13%
• Риски системной химиотерапии?
• Стоимость услуг здравоохранения
Маммография является стандартной
процедурой для выявления DCIS в
настоящее время. МРТ может помочь в
улучшении возможностей диагностики
DCIS, особенно в случаях
высокодифференцированной DCIS
DCIS: Кальцификаты
Не могут быть диагностированы как
неинвазивные при проведении цитологии
Необычные
скопления
Ветвистость (comedo)
MРТ: Необходимо использование контраста…..
Пространственное разрешение улучшает
морфологическое оценивание
Образование, гетерогенное и улучшение
контуров, шиповидные границы
DCIS consensus conference. C. Lehman
DCIS, диагностированный у пациентов с высоким риском во время
скрининговой МРТ при негативной скрининговой мaммографии
Тонкая линейность, ветвистоcть NMLE при протоковом
распределении
DCIS consensus conference. C. Lehman
ACR-ASS-CAP-SSO 2006 –
Практическое руководство
• Роль других изображения, в особенности МРТ,
должно быть более досконально изучено при DCIS.
• Berg обнаружил, что МРТ была более чувствительнее, чем маммография и сонография при
диагностировании DCIS; Однако,
распространенность заболевания была
преувеличена в 50% пораженных молочных желез.
• Влияние МРТ на клинические результаты, такие как
локальный рецидив в сохраненной груди, еще
должно быть продемонстрировано.
КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ DCIS
Ответы
1. Имеется ли подгруппа пациентов, у которых Вероятно
риск местного рецидива достаточно низок,
чтобы соотношение риск/польза оправдывало
непроведение лучевой терапии?
2. Если это так, то можно ли проспективно
определить группу пациентов для лечения
только эксцизией (без радиации)?
3. После лампэктомии – должны ли (почти)
все пациенты получать максимальное лечение
для уменьшения риска местного рецидива?
- Лучевая терапия
- Тамоксифен, если РЭ/РП позитивный
Нет
Да
Да
Courtesy of L. Solin 2010