Шок часть первая) ( Заведующая

Реклама
Шок
(часть первая)
Заведующая
кафедрой
семейной
медицины
Профессор
О.Ю.Кузнецова
2014г.
Клинический случай
• Вы дежурите в приемном отделении, куда
пришел молодой человек 19 лет, обратившийся
за помощью в связи с тем, что на него напали
двое неизвестных с целью ограбления. Во
время потасовки он получил удар острым
предметом в грудь, но успел вскочить в
машину и доехать до больницы.
• При осмотре : в сознании, несколько
возбужден, жалуется на небольшую боль в
области раны, расположенной в 4-м
межреберьи слева по среднеаксиллярной
линии
Данные объективного обследования
• Кожные покровы бледные, цианоза нет. Дыхание
свободно, при аускультации ослабления нет. ЧСС 140
в 1 мин, АД – 80/60 мм рт ст, ЧД – 20 в 1 мин.,
температура – 36,1 , сатурация кислорода 98 при
дыхании воздухом.
• При осмотре никаких повреждений кроме маленькой
раны в области 4 межреберья слева по
среднеаксиллярной линии, Вы не обнаружили. Кровь
из раны подтекает совсем незначительно.
Лечение
• Учитывая гипотонию, Вы устанавливаете
катетер в вену и назначаете внутривенную
инфузию Рингер-Локка в объеме 2 л. На фоне
инфузионной терапии у пациента быстро
поднимается АД до 115/80 мм рт ст, но
появляется одышка
• При рентгенографии грудной клетки
выявляется массивный гемоторакс, АД
снижается до 75/55 мм рт ст.
• Вы понимаете, что сделали что-то не так….
Шок
Определение понятия
Шок – это остро развивающееся и
угрожающее жизни состояние, которое
наступает в результате какого-либо
чрезмерного воздействия,
характеризуется прогрессирующими
нарушениями всех систем
жизнеобеспечения организма и
сопровождается гипоксией тканей
Классификация шока
• Шок, обусловленный дефицитом ОЦК
(травматический, гиповолемический,
геморрагический)
• Шок, обусловленный снижением
производительности сердца (истинный
кардиогенный, аритмический, тампонада
сердца, ТЭЛА)
• Шок, обусловленный нарушением
сосудистой регуляции (нейрогенный,
анафилактический, септический)
Травматический шок
Классификация по МКБ 10 – Т 79.4
Травматический шок – лидер среди
причин смертности в молодом возрасте
• В США ежегодно погибает от тяжелой
травмы 100000 человек
• Шок составляет 41% от всех причин
смерти в возрасте 1-4 года
• 46% в возрасте 5-14 лет
• 73%в возрасте 15-24 лет
• В РФ – ежегодно погибает 35 000 чел.
(А.А.Божьев, 2009)
Механизм развития травматического шока
Дефицит ОЦК 
Снижение венозного возврата 
Снижение ударного объема 
Активация барорецепторов дуги аорты и рецепторов сердца 
Стимуляция симпатико-адреналовой системы 
Централизация кровообращения 
Снижение капиллярного кровотока 
Снижение гидростатического давления в капиллярах 
Переход интерстициальной жидкости в просвет капилляров 
Шунтирование крови 
Гипоксия клеток 
Выделение цитокинов 
Релаксация гладкой мускулатуры сосудов, повышение
тромбообразования, расширение капиллярной сети,
депонирование крови
Причины развития шока при
тяжелой травме
• Массивная кровопотеря при
повреждении сосудов
• Ноцицептивная импульсация из
поврежденных тканей (боль)
Механизмы компенсации дефицита
ОЦК при тяжелой травме. 1 этап
• Генерализованный спазм сосудов
• Веноконстрикция наступает в первую очередь
(из вен поступает до 1 л крови)
• Спазм артериол и прекапиллярных
сфинктеров направлен на поддержание
минимально достаточного АД и
кровоснабжение жизненно важных органов и
систем
• Организм может компенсировать
кровопотерю в объеме до 20% ОЦК
Механизмы компенсации дефицита
ОЦК при тяжелой травме 2 этап
• Продолжающееся кровотечение приводит к
усугублению централизации кровообращения
и гипоксии
• Тахикардия направлена на обеспечение тканей
кислородом в минимально доступных объемах
и пропорциональна объему кровопотери
• Спазм прекапиллярных сфинктеров в легких
замедляет легочный кровоток, что увеличивает
время насыщения эритроцитов кислородом
Зона микроциркуляции
Последствия тяжелой травмы,
сопровождающейся шоком
• Тканевая гипоксия, метаболический ацидоз
• Деструкция клеточных мембран, отек клеток
• Попадание цитокинов в кровоток приводит к параличу
прекапиллярных сфинкторов
• ОПСС резко снижается
• При АД ниже 70 мм рт ст прекращается почечный
кровоток
• Нарушение микроциркуляции и гипоксия
стимулируют ДВС
• Множественный тромбоэмболии приводят к
нарушению функции легких, печени, сердца
• Развивается полиорганная недостаточность
Механизм развития клеточного отека
Особенности травматического шока
при ЧМТ
• Первичное или вторичное
(отек и дислокация)
повреждение структур
межуточного мозга и
стволовых структур
• В них расположены центры
регуляции жизненно важных
функций организма
• Результат – невозможность
развития защиты организма в
условиях тяжелой травмы и
кровопотери
Особенности травматического шока
при ЧМТ
• Отсутствие централизации
кровообращения и тахикардии
• Уровень обмена веществ не снижается
• Утрата сознания до коматозного
• Гипертензия и брадикардия
• Нарушения дыхания (центрального
генеза и по периферическому типу)
Клинические проявления шока
Ранние
Холодная, бледная, влажная кожа
Симптом белого пятна
Тахикардия (выражена не всегда)
Возбуждение
Поздние
Снижение АД
Снижение диуреза
Заторможенность
Классификация шока по тяжести
состояния. 1 степень
• 1 степень (легкий шок). Пострадавший
заторможен, кожа бледная и холодная,
симптом «белого пятна» положителен,
дыхание учащено. ЧСС до 100 в 1 мин,
систолическое АД - 100 – 90 мм рт ст
• Своевременное начало лечебных мероприятий
позволяет стабилизировать состояние пациента
на догоспитальном этапе
Классификация шока по тяжести
состояния. 2 степень
• 2 степень (шок средней тяжести). Больной
адинамичен и заторможен. Кожные покровы
бледные, могут иметь мраморный рисунок.
ЧСС – 110-120 в 1 мин. Систолическое АД
снижается до 80 – 75 мм рт ст, диурез снижен.
• Стабилизация состояния на догоспитальном
этапе достигается с трудом
Классификация шока по тяжести
состояния. 3 степень
• 3 степень (тяжелый шок). Больной резко
заторможен, кожа землистого оттенка. ЧСС до
130-140 в 1 мин, систолическое АД снижается
до 60 - 50 мм рт ст. Диастолическое давление
может не определяться, развивается анурия.
• Стабилизация состояния возможна только в
условиях реанимационного отделения
стационара
Классификация шока по тяжести
состояния. 4 степень
• Состояние пострадавшего крайне
тяжелое. Кожные покровы землистого
оттенка.
• АД снижается ниже 50 мм рт ст
• Быстро развивается терминальное
состояние и остановка кровообращения
Прогноз при травматическом
шоке
• На прогноз влияют:
- механизм травмы
- сочетание с ЧМТ
- возраст
Смертность среди пожилых пациентов с
травматическим шоком при АД с 120 мм рт
ст. при поступлении в стационар составила
12% (Hetterman DS, Tharkat RK, Monagban SF
et.al., 2010)
Роль ведущего повреждения.
Кровотечение
• Снижение
пульсового давления
• Уменьшение
наружного
кровотечения при
отсутствии
вмешательства
• Кожные покровы
влажные и холодные
Травма груди. Напряженный пневмоторакс
• Смещение трахеи
• Отсутствие дыхания на
противоположной
стороне
• Расширение вен шеи
• Снижение пульсового
давления
Травма груди. Тампонада перикарда
• Расширенные вены шеи
• Приглушены тоны
сердца
• Изменение на ЭКГ
• Повышение ферментов
(КФК, тропонин)
Травма груди. Контузия миокарда
• Расширение вен шеи
• Тахикардия не пропорциональна объему
кровопотери
• Повышение уровня ферментов (КФК,
тропонин)
• Изменения на ЭКГ (подъем или
депрессия сегмента ST, нарушения
ритма)
Спинальная травма. Нейрогенный
шок
• Повреждение спинного мозга выше T6
• Брадикардия
• Отсутствие спазма сосудов на
периферии – теплые конечности
• Отсутствие положительного
симптома «белого пятна»
• Нарушение чувствительности и
движения в конечностях
Правила организации помощи
пострадавшим с травмой,
сопровождающейся шоком
• Для тяжело больных и пострадавших
временной фактор имеет огромное значение
• Если пострадавший доставляется в
операционную в течение первого часа после
травмы («золотой час»), выживаемость
наиболее высока
• «Золотой час» начинается с момента
получения травмы
• Оказание помощи должно проводиться
специализированной бригадой, интенсивная
терапия не должна задерживать
транспортировку пострадавшего в стационар
Оценка состояния
• АВС – сознание,
проходимость
дыхательных путей,
дыхание,
гемодинамика
• SR – обеспечение
собственной
безопасности при
ДТП
Интенсивная терапия при
травматическом шоке
•
•
•
•
•
•
Временная остановка кровотечения
Устранение дефицита ОЦК
Прерывание шокогенной импульсации
Коррекция нарушений газообмена
Транспортная иммобилизация
Медикаментозная терапия
Временная остановка кровотечения
• Давящая повязка
• Наложение жгута
Устранение дефицита ОЦК
Определение объема кровопотери
• Индекс Альговера –
ЧСС/АД
• Норма – 0,5 (60:120 = 0,5)
• увеличение до 1 – объем кровопотери –
20% ОЦК (1-1,2л)
• увеличение до 1,5 – объем кровопотери
около 1,5 л
Определение объема кровопотери по
характеру травмы
– Лодыжка – 250 мл
– Плечо – 300-500 мл
– Бедро – до 1,5 л
– Кости таза – до 3 л
Инфузионная терапия
• Доступ к вене
• Темп введения
• Кристаллоидные
растворы
• Производные
крахмала
(дигидроксиэтилкрахмал (Haes-Steril)
• Декстраны
Чем проводить инфузионную
терапию ?
• Преимущество каких-либо растворов
(раствор натрия хлорида, рингера-локка,
альбумина, коллоидов) при проведении
многоцентровых рандомизированных
исследований в 40 странах не доказано
• Раствор Рингера-Локка остается методом
выбора на догоспитальном этапе
• Эффективность выше при использовании
замороженной плазмы и фрагментов крови
В каком объеме проводить
инфузионную терапию?
• До стабилизации гемодинамики до уровня 80
мм рт ст, если у больного нет повреждения
головного мозга
• До нормальных значений (120/80 мм рт ст)
при наличии ЧМТ
• Обязательное введение 2 л раствора РингерЛокка в начале инфузионной терапии всем
пациентам считается неоправданным
Лечение болевого синдрома
• Транспортная иммобилизация уменьшает
болевую импульсацию
• Ненаркотические анальгетики
• Проводниковая анестезия
• Анестезия кетамином
(специализированная бригада скорой
помощи)
Спинальная травма
• Иммобилизация
(щит, шейный
отдел)
• Предотвращение
дальнейшего
повреждения
структур спинного
мозга
Медикаментозная терапия
• Устранение дефицита ОЦК
• Медикаментозная коррекция нарушений
кровообращения (допамин, норадреналин)
• Коррекция нарушений газообмена
• Отдаленные результаты использования
высокодозной гормональной терапии (спустя 10
лет) не продемонстрировали позитивного
влияния на неврологические функции
• Assessment of neurologic function and complications in a retrospective cohort of
patients with acute spinal cord injury due to trauma treated with large-dose
methylprednisolone].Rev. ESP .Anestesiol. Reanim., 2011 Dec;58(10):583-8
Коррекция нарушений газообмена
• Дренирование
плевральной
полости при
напряженном
пневмотораксе
• Окклюзионная
повязка при
открытом
пневмотораксе
Коррекция нарушений газообмена
• Контроль
свободной
проходимости
дыхательных
путей
Ингаляция кислорода
Транспортная иммобилизация
Клинический случай. Что было сделано
не так?
• Повышение АД до 115/80 мм рт ст на фоне
инфузионной терапии привело к усилению
кровотечения
• Рентгенография была сделана с опозданием
Что надо было сделать?
• Срочно дренировать плевральную
полость
• Обеспечить аутогемотрансфузию
Заключение
• Залог успешного оказания помощи при
травматическом шоке – быстрая доставка
пострадавшего в стационар
• Проведение инфузионной терапии на
догоспитальном этапе следует осуществлять
кристаллоидными растворами под контролем АД
• Оптимальный уровень АД, обеспечивающий
функционирование жизненно важных органов и
систем в условиях догоспитального этапа 80 – 90 мм
рт ст. При повышении АД до более высоких
значений может усилить кровотечение
Литература
• Hetterman DS, Tharkat RK, Monagban SF et.al.,
Normal presenting vital signes are anreliable in
geriatric blunt trauma victims//j.Trauma, 2010, 69 (4).
813-820
• Cherkas D . Traumatic hemorrhagic shock: advances in
fluid management, 2011, v.13, N 11
http//w.w.w.ebmedicine.net/media_library/files//11
• Общая врачебная практика: национальное
руководство: в 2 т. – Т. 2/ под ред. Акад.
И.Н.Денисова и проф. О.М.Лесняк, 2013 – 888 с.
Скачать