лекция gypertenz.sydr

К токсикозам и
гипертензивным
состояниям беременных
относятся патологические
состояния, которые
проявляются только во время
беременности и исчезают
после её окончания или в
раннем послеродовом периоде.
РАННИЕ ТОКСИКОЗЫ:
 ЧАСТЫЕ
-Рвота беременных
-Слюнотечение
 РЕДКИЕ
-Дерматозы беременных
-Экзема беременных
-Тетания и хорея
беременных
-Остеомаляция и
артропатия
беременных
-Острая желтая атрофия
печени
-Бронхиальная астма
беременных
-Невро- и психопатия
беременных.
РВОТА БЕРЕМЕННЫХ
(emesis gravidarum)
8-10% патологич., 50-60% физиологический процесс:
Нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов
обмена из-за частичного (или полного) голодания
и обезвоживания.
 Водно-солевой – гипокалиемия
 Жировой и белковый обмен – активизируется
катаболизм, усиление процессов анаэробного
гликолиза, накопление недоокисленных продуктов
(кетоновые тела), сдвиг КОС в сторону ацидоза.
 Углеводный – расходуются запасы гликогена в печени
и в других тканях ,
уменьшение эндогенных ресурсов углеводов.
Клиника рвоты:
1 степени
(лёгкая
форма):
Тошнота, рвота до
4-5 раз в день,
Потеря массы тела
до 1-3 кг (5% от исх.
массы тела.
пульс 80 ударов,
АД в норме,
клинические анализы
мочи и крови
в норме,
диурез адекватный.
2 степень
(умеренная рвота)
3 степень
6-10 раз в сутки,
(чрезмерная рвота) :
Потеря массы тела
кожа сухая, адинамия,
больше 3 кг за
тошнота, рвота
неделю,
20 раз в сутки, потеря
пульс 90 ударов,
массы тела 10% от исх.,
АД снижено,
пульс 100 ударов,АД снижено,
слюнотечение,
в крови (анемия,ацидоз,
кетоацидоз,
гипербилирубинемия),
анемия,
в крови (кетоацидоз,
диурез снижен,
ацетон +++, остаточный азот,
запоры.
мочевина, протеинурия,
ацетон +,++),
цилиндрурия), диурез снижен.
Показания к экстренному
прерыванию беременности:
Нарастание слабости, адинамия, эйфория или бред.
Тахикардия до 120 ударов в 1 минуту.
Гипотензия до 80 мм.рт.ст.
Желтушность кожи и склер.
Боли в правом подреберье.
Снижение диуреза до 300-400 мл. в сутки.
Гипербилирубинемия, повышение уровня остаточного
азота, мочевины, протеинурия, цилиндрурия.
 Чрезмерная рвота, отсутствие эффекта от проводимой
комплексной терапии в течении 3 суток.







СЛЮНОТЕЧЕНИЕ
(ptyalismus)
Заключается в повышении саливации и потери
значительного количества жидкости – до 1
литра в сутки.
ПАТОГЕНЕЗ:
эстрогены
оказывают
активизирующее
воздействие
на
эпителиальный покров полости рта, вызывают
секрецию слюны, понижают аппетит, ухудшают
самочувствие, возникает мацерация кожи и
слизистых оболочек губ, появляются признаки
обезвоживания.
Классификация
гипертензивных состояний
Различают три типа артериальной
гипертензии во время беременности:
 I. Артериальная гипертензия
индуцированная беременностью

I.A. Артериальная гипертензия без
протеинурии - гипертензия
беременности (гестационная
гипертензия)

I.B.Артериальная гипертензия с
Классификация
 II. Хроническая артериальная
гипертензия, предшествующая
беременности
 III. Хроническая артериальная
гипертензия с наслоившейся
преэклампсией или эклампсией
Значимость
Тип гипертензии существенно влияет:
 на тактику ведения беременности
 на необходимость и интенсивность
антигипертензивной терапии
 на время родоразрешения
Гипертензия индуцированная
беременностью (ГИБ)
 ГИБ - это повышение АД после 20
недель.
 Повышение АД во время беременности
считается адаптивной реакцией
организма, возникающей в ответ на
неадекватность перфузии различных
отделов сосудистого русла беременной,
жизненно важных органов
Критерии ГИБ
 Повышение диастолического АД выше
90 мм.рт.ст.
 Повышение систолического АД выше
140 мм.рт.ст. (условно)
 Об истинном повышении АД можно
судить на основании минимум 2-х
кратного измерения АД в течение 4
часов
Факторы риска на развитие
ГИБ
 1. Беременность
 2. Признаки, указывающие на
недостаточное увеличение
внутрисосудистого объема (повышение
Hb выше 130 г/л, повышение
гематокрита 40 и более)
 3. Отсутствие физиологического
снижения диастолического АД во втором
триместре (ниже 75 мм.рт.ст.)
Факторы риска
(продолжение)
 4. Повышение систолического АД на 30
 мм рт.ст. от исходного, но не
достигающее 140 мм рт.ст
 5. Повышение диастолического АД на 15
мм рт.ст. от исходного, но не
достигающее 90 мм рт.ст.
 6. Внутриутробная задержка роста плода
К группе высокого риска на
развитие ГИБ относятся
женщины, имеющие
- хроническую артериальную
гипертензию
- хроническое заболевание почек
- сахарный диабет
- возраст < 16 и >35 лет
- тяжелая преэклампсия при
предыдущих родах
- многоплодная беременность
АГ индуцированная
беременностью без протеинурии
(гестационная артериальная
гипертензия)
Патофизиология
 Повышение АД, впервые отмечаемое во II
половине
беременности,
является
ответом на повышение периферического
сопротивления
кровеносных
сосудов.
Такая реакция является адаптивной,
направленной
на
поддержание
адекватной перфузии крови в жизненно
важных органах (мозг, печень, почки)
Если преэклампсия не
подтверждается, то:
1.Рекомендуется постельный режим в
положении на левом боку на 1-2 часа
после каждого приема пищи
2. Гипотензивная терапия показана только в
тех случаях, когда диастолическое АД
превышает 110 мм рт.ст. и начинает
реально угрожать матери (угрожающий
уровень АД выше 160/110 или среднее АД
(САД) выше 125 мм рт.ст.)
3. При гипотензивной терапии не
следует снижать диастолическое АД
до низких цифр, достаточно
снижение до безопасного уровня 90100 мм.рт.ст.
АД сист.+2 АД диаст.
САД =
3
в норме не должно превышать 85
мм.рт.ст.
АГ индуцированная
беременностью с
протеинурией
преэклампсия
 -это артериальная гипертензия +
протеинурия во II половине
беременности (после 20 нед.)
 Основными клиническими
проявлениями преэклампсии являются
три основных симптома: гипертензия

протеинурия

отеки
Диагностические критерии
 По рекомендации ВОЗ преэклампсию
подразделяют на 2 формы:
легкую и тяжелую
Легкая преэклампсия - это дважды
отмеченный подъем диастолического
давления свыше 90 до 110 мм рт.ст.в
течение 4 часов с протеинурией
свыше 0,3 г/л до 1 г/л
Диагностические критерии
 Тяжелая преэклампсия - это подъем
диастолического давления свыше 110 мм
рт.ст. + протеинурия выше 1 г/л, или к
легкой преэклампсии присоединяется
любой из признаков угрожающей
эклампсии
Признаки угрожающей
эклампсии
 Внезапное изменение эмоционального
состояния
 Внезапное и очень высокое АД
 Гиперрефлексия
 Острая головная боль (часто
усиливающаяся, не купирующаяся
обычными анальгетиками)
 Нарушение зрения (улучшение или
ухудшение зрения)
 Олигурия (< 400 мл мочи за 24 часа)
Признаки угрожающей
эклампсии (продолжение)
 Боли в подложечной области или в
правом верхнем квадранте
 Желтушность кожных покровов
 Внезапные отеки, особенно в области
поясницы и лица
 Повышение ферментов печени в
крови
 Тромбоцитопения
 Изменения в свертывающей системе
 Признаки отека легких
Принципы лечения
преэклампсии
 Гипотензивная терапия (дибазол,
папаверин, бета-блокаторы - атенолол,
эуфиллин, коринфар, клофелин,
ганглиоблокаторы)
 Магнезиальная терапия. Сернокислая
магнезия обладает легким
наркотическим и транквилизирующим
действием, диуретическим,
гипотензивным, противосудорожным,
спазмолитическим эффектом, снижает
Магнезиальная терапия
Внутривенное введение магнезии:
 Нагрузочная доза: 16-24мл 25% раствора
(4-6гр.) в течение 20 минут струйно
 Поддерживающая доза: в/в 80мл 25%
раствора (20гр.) в 500мл 0,9% р-ра NaCL.
Скорость введения 16 капель в мин
(50мл/час)
Магнезиальная терапия
Внутримышечное введение магнезии:
 Нагрузочная доза: 20мл 25% раствора в
каждую ягодицу (10гр.сухого в-ва, по 5гр.
В каждую ягодицу)
 Поддерживающая доза: 20мл 25%
раствора каждые 4 часа поочередно в
правую и левую ягодицы
Принципы лечения
 Максимальная суточная доза MgSO4 24г (96 мл 25% раствора MgSO4).
 При передозировке MgSO4
наблюдается
 - угнетение сухожильных рефлексов
- угнетение дыхания
- снижение фильтрации мочи почками
 При передозировке необходимо
прекратить введение MgSO4 и ввести
антидот 10 мг хлористого кальция
Принципы лечения
 Седативная терапия (седуксен, реланиум,
сибазон, диазепам), дроперидол,
антигистаминные препараты
 Гепатопротекторы (эссенциале,
липостабил)
 Диуретики усугубляют гиповолемию,
применяются только при осложненных
формах тяжелой преэклампсии
 Профилактика дистресс-синдрома плода
(дексаметазон по 12 мг ч-з 12 часов - 3дня)
Формы тяжелой преэклампсии
 Эклампсия
 HELLP-синдром
 Острый жировой гепатоз беременных
(ОЖГБ)
Показания к оперативному
родоразрешению
 Ухудшение состояния женщины или
нарастание признаков угрожающей
эклампсии
 Появление судорожных подергиваний
 Неконтролируемая гипертензия
 ЗВУРП или ухудшение состояния плода
(по данным УЗИ и КТГ)
 Амовроз (слепота в результате отслойки
сетчатки)
 Акушерские показания
Осложнения тяжелой
преэклампсии
Отек мозга
кровоизлияние в мозг
ДВС-синдром
острая печеночная недостаточность
острая почечная недостаточность
гипотоническое или коагулопатическое
маточное кровотечение
 послеродовые септические осложнения






Осложнения тяжелой
преэклампсии
(продолжение)
 Анте- и интранатальная гибель плода
 преждевременные роды
 ПОНРП
 потеря репродуктивного органа
(гистерэктомия, в результате борьбы с
кровотечением)