Слайд 1 - Головна

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ №2
 МЕТОДИЧНІ РОЗРОБКИ
 з теми:
 «Гестози »
 Затверджено на методичній нараді кафедри
«_31»_серпня_2015 р., протокол № ____ .Завідувач кафедри
з.д.н.т. України д.мед.н., професор
_________________________ Зелінський О.О.

2015
Одесский национальный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии №2
Гестозы
Доктор мед. наук профессор Шаповал Н.В.
 Гестоз является синдромом, болезнью
адаптации, а не самостоятельным
заболеванием и развивается в результате
неспособности адаптационных систем
материнского организма адекватно
обеспечить потребности развивающегося
плода
МОЗ Украины
Приказ №676 от 31.12.2004
Об утверждении клинических протоколов по
акушерской и гинекологической помощи
Ранние гестозы
1.
Рвота беременных:
Легкая (3-5 раз) - невроз;
Средней степени (до 10 раз) - интоксикация;
Тяжелая (чрезмерная, до 20 раз) – дистрофия.
Лечение: дезинтоксикационная и регидратация 2-2,5л в сутки :
р-р Рингер-Локка, изотонич. р-р,
реамберин, ксилат,
кокарбоксилаза,аскорбин. к-та, вит. В1, В6, В12, альбумин по показаниям.
Для лечения и профилактики эндотелиальной дисфункции тивортин 4,2% 100мл
в/в и тивортин аспартат per os 5 мл 6 раз в сутки 14 дн.



Антигистаминные препараты:
Пипольфен, супрастин, тавегил, диазолин
Противорвотные препараты:
церукал, метоклопрамид, аминазин, торекан, дроперидол.
Гепатопротекторы: эссенциале, карсил, гепадиф

Птиализм, гиперсаливация

Редкие формы: дерматозы в виде зуда, реже герпетических высыпаний,
бронхиальной астмы, тетании беременных, желтуха беременных, острая
желтая атрофия печени – прерывание беременности, остеомаляция –
остеопатии – симфизит.
Артериальная гипертензия –
повышение АД до 140 мм рт. ст. и
выше или диастолического АД до
90 мм рт. ст и выше при 2
измерениях в покое с
интервалом не менее 4 часов или
повышение АД 160/110 мм рт. ст
одноразово.
Классификация
(ISSHP)
Международное общество с изучения
гипертензии у
беременных
 Гипертензионные нарушения у беременных (О10)
- Гестационная гипертензия (О13)
Транзиторная
Хроническая
- Преэклампсия / эклампсия
Легкая (013)
Средней тяжести (О14.0)
Тяжелая(О14.1)
Еклампсия (О15)
 Сочетанная преэклампсия (О11)
 Гипертензия неуточненная (О16)
Терминология
 Хроническая гипертензия – наблюдается до беременности или








возникла (впервые выявлена) до 20 нед. беременности.
Гестационная гипертензия – что возникла после 20 нед.
беременности и не сопровождается протенурией до родов.
Преэклампсия – гипертензия, после 20 нед беременности, в
сочетании с протенурией.
Протеинурия – содержание белка 0,3 г/л в средней порции мочи,
собранной дважды с интервалом 4 часа или больше,или экскреция
белка 0,3г за сутки.
Сочетанная преэклампсия – появление протеинурии после 20 нед.
беременности на фоне хронической гипертензии.
Транзиторная гестационная гипертензия – нормализация АД у
женщины, которая перенесла гестационную гипертензию, на
протяжении 12 нед. после родов (ретроспективный диагноз).
Хроническая гестационная гипертензия – гипертензия, которая
возникла после 20 нед. беременности и сохраняется 12 нед. после
родов.
Эклампсия – приступ судорог у беременной с преэклампсией.
Гипертензия неуточненная – гипертензия, выявлена после 20 нед.
беременности, при условии отсутствия информации относительно АД
до 20 нед. беременности.
Преэклампсия / эклампсия
Шифр МКБ-10: О13-О15
Классификация :
- Легкая преэклампсия или гестационная гипертензия без
значительной протеинурии
- Средней тяжести
- Тяжелая преэклампсия
- Эклампсия
- Эклампсия во время беременности
- Эклампсия во время родов
- Эклампсия в послеродовом периоде
- Эклампсия не уточненная по срокам
- HELLP – синдром и острый жировой гепатоз
- Сочетанная преэклампсия (О11)
- Гипертензия неуточненная (О16)
Диагностические критерии тяжести
преэклампсии/эклампсии
Диагноз
Диаст. АД
мм рт.ст.
Протеину
рия г/сут
Другие признаки
Легкая
преэклампсия
или гестац.
гипертензия
90-99
<0,3
-
Преэклампси
я ср. тяжести
100-109
0,3-5,0
0теки на лице, руках
иногда головная боль
Тяжелая
преэклампсия
≥ 110
>5
Отеки
генерализованные,
головная боль,
нарушения зрения,
боль в эпигастрии
или/и пр. подреберье,
гиперрефлексия,
олигурия (<500
мл/сут),
тромбоцитопения
Эклампсия
≥ 90
≤ 0,3
Приступ судорог (1 или
более)
Дополнительные клинико-лабораторные критерии
преэклампсии
Признаки
Легкая
преэкламп
сия
Ср.
тяжести
Тяжелая
Мочевая кта,
ммоль/л
<0,35
0,35-0,45
>0,45
Мочевина,
ммоль/л
<4,5
4,5-8
>8
Креатинин
, мкмоль/л
<75
75-120
>120 или
олигурия
Тромбоцит
ы, х109/л
>150
80-150
<80
Легкая преэклампсия
1.Оказание помощи зависит от состояния беременной,
параметров АД и протеинурии. При сроке до 37 нед.
возможно пребывание в дневном стационаре.
2.Лабораторное обследование: общ. ан. мочи, суточная
протеинурия, креатинин, мочевина плазмы крови,
гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов,
коагулограмма, АлАТ и АсАТ, определение состояния
плода (нестрессовый тест).
3.Медикаментозную терапию не назначают. Не
ограничивают употребление жидкости и соли.
4.Роды проводят через естественные родовые пути.
Преэклампсия средней тяжести
Госпитализация.
1. При сроке 37 нед. и больше плановая госпитализация в
стационар II уровня для родоразрешения.
2. При сроке менее 37 нед. прогрессировании
преэклампсии или нарушении состояния плода –
госпитализация в стационар III уровня.
3. Лабораторное обследование: общ. ан. крови,
гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма,
АлАТ, АсАТ, группа крови, резус-фактор, общ. ан. мочи,
суточная протеинурия, креатинин, мочевина, мочевая
кислота, электролиты (натрий, калий), Ca, Mg, оценка
состояния плода.
4. Охранительный режим
5. Рациональное питание: пища с повышенным
содержанием белка, без ограничения соли и воды.
6. Комплекс витаминов и микроэлементов, при
необходимости препараты железа.
7. При диаст. АД ≥ 100мм рт. ст.- гипотензивные (
метилдофа- допегит по 0,25- 0,5 г 3-4 раза в сут., макс.
доза – 3г в сут., при необходимости дополняют
нифедипин по 10 мг 2-3 раза в сут., макс. доза 100 мг ).
8. До 34 нед. назначают кортикостероиды для
профилактики респираторного дистресссиндрома (РДС)- дексаметазон по 6 мг через 12ч. 4раза
в течении 2 дней.
Динамическое наблюдение за показателями : АД, СБ,
общ. ан. мочи, суточная протеинурия, гемоглобин,
гематокрит, коагулограмма, кол-во тромбоцитов, АлАТ,
АсАТ, креатинин, мочевина, КТГ, УЗИ, биопрофиль
плода, кровоток в ФПК.
Родоразрешение
1. Метод родоразрешения в любом сроке гестации
определяется готовностью родовых путей и
состоянием плода.
2. Переход к ведению беременной по алгоритму
тяжелой преэклампсии проводят при появлении
одного из признаков:-диаст.АД > 110 мм рт.ст; –
головная боль; -нарушение зрения; -боль в
эпигастральной области или в правом подреберье;признаки печеночной недостаточности; -олигурия
( <25 мл/час); -тромбоцитопения (< 100х 109/л); признаки ДВС- синдрома; - повышение АлАТ и
АсАТ.
Тяжелая преэклампсия
1. Госпитализация
2. ОРИТ III уровня – родоразрешение в течении 24 ч.
3. Cito! консультации: терапевта, невропатолога,
офтальмолога.
4. Катетеризация периферических вен, для контроля
ЦВД- подключичную вену, для контроля
почасового диуреза – катетер Фолея. По
показаниям – трансназальная катетеризация
желудка.
Преэклампсия тяжелая














Жалобы:
Головная боль
Ухудшение зрения
Боли в правом подреберье
Боли в эпигастрии
Тошнота, рвота
Тяжесть в голове
Ухудшения самочувствия, слабость
Боли в пояснице, животе (неясной этиологии)
Боль за грудиной
Заложенность носа, затрудненное носовое дыхание
Сонливость, бессонница
Возбуждение
Полиневралгии
Объективные симптомы
















Гиперемия лица
Покашливание
Осиплость голоса
Плаксивость, эйфория
Снижение слуха, запоженность в ушах
Заторможенность
Цианоз, тахипное
Двигательное возбуждение
Ознобы
Гипертермия
Рвота (кофейной гущей)
Иктеричность
Носовое кровотечене
Боль в животе
Диспептические явления
5. Лабораторное обследование: общ. ан. крови,
гематокрит, количество тромбоцитов,
коагулограмма, АлАТ, АсАТ, группа крови, резусфактор, общ. ан. мочи, суточная протеинурия,
креатинин, мочевина, билирубин и его фракции,
электролиты (натрий, калий), магний, кальций,
оценка состояния плода.
6. Тщательное динамическое наблюдение.
7. Лечение – до 34 нед.- кортикостероиды –
дексаметазон по 6 мг через 12 ч. 4 раза в течении 2
дней.
8. Тактика ведения активная с родоразрешением 24 ч.
Антигипертензивная терапия
1.
2.
3.
4.
5.
Цель снижения АД – профилактика гипертензивной
энцефалопатии, кровоизлияний в мозг. АД снижают до
150/90 – 160/100 мм. рт.ст. не ниже! для сохранения
адекватного мозгового и плацентарного кровотока.
Быстрое и резкое снижение АД может вызвать
ухудшение состояния матери и плода.
Терапию проводят при повышении дастол. давления 110
мм.рт.ст. вместе с магнезиальной терапией.
Предварительно следует восстановить ОЦК.
Лабеталол – в/в 10 мг, через 10 мин., при отсутствии
эффекта (диаст. АД выше 110мм. рт. ст.)- дополнительно
еще 20 мг. АД контроль каждые 10 мин., при АД выше 110
мм, вводят 40 мг, затем 80 мг (максимально 300 мг).
При отсутствии - нифедипин 5-10 мг под язык. При
отсутствии эффекта ч/з 10 мин. еще 5 мг под язык.
N.B.! На фоне введения сульфата магния нифедипин
может привести к резкой гипотензии.
1. При тяжелой преэклампсии – гидралазин (Апрессин)
: 20 мг (1 мл) в 20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия, в/в
медленно по 5 мл каждые 10 мин. пока диаст. АД не
снизится до 90- 100 мм рт. ст. При необходимости
повторно по 5-10 мг каждый час или 12,5 мг в/м каждые
2 часа.
2. Допегит (Метилдофа) применяют реже, поскольку
эффект наступает ч/з 4 часа. Дозы 1,0 -3,0 г в сутки как
монотерапия или в комбинации с нифедипином 0,5
мг/кг/сут. При недоношенной беременности сут. доза
допегита не должна превышать 2,0г это может вызвать
мекониальную непроходимость у недоношенных детей.
3. Клофелин (Клонидин) : 0,5-1,0 мл 0,01% в/в или в/м
или 0,15-0,2 мг под язык 4-6 раз в день.
Магнезиальная терапия
1. Кормагнезин 200, 400
Магнезиальную терапию начинают с момента
госпитализации, если диаст. АД >130 мм рт.ст.
2. Цель терапии – поддержка концентрации ионов
магния в крови на уровне, необходимом для
профилактики судорог.
3. Стартовая доза – 4г сухого вещества (16 мл 25 %-го рра сульфата магния) в/в шприцом очень медленно в
течении 15 мин. (при эклампсии- в течении 5 мин.). В
физ. р-р 34 мл вводят 4г магния сульфата ( 16 мл 25%-го
р-ра).
4. Поддерживающуя терапию стандартно начинают с
1г сухого вещества сульфата магния в час.
5. Кол-во жидкости, что вводится составляет от 75 до
125 мл/час и не должна превышать 2500-3000
мл/сут.( 35 мл/кг) с учетом выпитой жидкости.
6. Признаки передозировки сульфата магнию:
снижение частоты дыхания до 14 и ниже за минуту,
угнетение коленных рефлексов, снижение диуреза,
развитие AV-блокады. Антидот: глюконат кальцию
10%-10мл в/в.
7. Магнезиальную терапию проводят 24-48 часов
после родов, вместе с симптоматической терапией.
8. Противопоказания к магнезиальной
терапии: -гипокальциемия, - угнетение
дыхательного центра, -артериальная гипотензия, кахексия.
Инфузионная терапия
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Условием является строгий контроль объема введенной,
выпитой жидкости и диурез (не менее 60 мл/час).
Общий объем жидкости в среднем 30-35 мл/час.
Скорость введения не должна превышать 85 мл/час.
Препараты выбора р-р Рингера, NaCl 0,9%.
Для восстановления ОЦК р-р ГЭК 6% или 10%. ГЭК вводят
вместе с кристаллоидами в соотношении 2:1.
Свежезамороженная плазма (белок плазмы <55г/л),
альбумин 10-20% с кристаллоидами 1:1.
Не используют гипоосмолярные р-ры- 5% и 10% глюкозу, а
также их смеси с электролитами, поскольку они часто
вызывают гипогликемию у плода, усиливают накопление
лактата в мозге матери, ухудшают неврологический
прогноз при эклампсии.
Введение глюкозы только по абсолютным показаниям:
гипогликемия, гипернатриэмия, гипертоническая
дегидратация.
Эклампсия
1.О высоком риске развития эклампсии свидетельствуют:
 сильная головная боль
 диастол. АД >120 мм рт. ст.
 тошнота
 рвота
 нарушения зрения
 боль в правом подреберье и/или эпигастральной
области
Клиника
 Судорожные подергивания (фибриллярные) 30 сек
 Тоническая фаза 30 сек
 Клоническая фаза 1-2 мин
 Кома 10-30 мин
Помощь
 Приступ:
 Уложить на бок
 Очистить дыхательные пути
 Для купирования приступа ввести: в/в промедол 2% -
1,0-2,0; дроперидол 0,5%- 2,0-3,0; диазепам (седуксен)
– 2,0; пипольфен 2,5% - 1,0.
3. Задачи интенсивной терапии после купирования судорог:
 профилактика повторных судорог
 устранение гипоксии и ацидоза
 профилактика аспирационного синдрома
 ургентное родоразрешение
4. Первая помощь при развитии приступа эклампсии:
 лечение при приступе судорог начинают на месте
 госпитализация беременной в ОРИТ
 в случае развития апное начинают принудительную вентиляцию с
подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в
конце выдоха
 в случае повторного приступа вводят мышечные релаксанты и
пероводят на ИВЛ
 параллельно производят катетеризацию периферической вены и
вводят (сульфат магния-болюс 4г. в течение 5 мин в/в или
диазепам –10 мг в/в или тиопентал натрия – 450-500 мг, в течение
3 мин), при диаст. АД>110 мм рт.ст – антигипертензивная терапия,
катетеризация мочевого пузыря.
N.B.! Не используют кетамин!
 Ургентное родоразрешение.
Наблюдение после выписки из стационара
 патронаж на дому
 консультация профильных специалистов
 комплексное обследование через 6 нед. после родов
При лечении гипотензивными препаратами после выписки осмотр
еженедельно с контролем уровня протеинурии и креатенина в
плазме крови
При сохранении гипертензии на протяжении 3-х нед. после родов
госпитализация в тер.стационар.
Длительность диспансерного наблюдения после перенесенной ср.
степени, тяжелой преэклампсии и эклампсии – 1год.
 Объем и сроки обследования:
 ОАМ – через 1, 3, 6, 9, 12 мес. после родов
 ОАК – через 1, 3 мес. после родов
 Офтальмоскопия - через 1, 3, 12 мес. после родов
 ЭКГ – через 1 мес., в дальнейшем по назначению терапевта
 Измерение АД при каждом посещении врача.
HELLP – синдром
 H – hemolysis –микроангиопатическая гемолитическая
анемия
 EL – elevated liver ferments – повышенная
концентрация ферментов печени в плазме крови
 LP – low platelet guantity – снижение уровня
тромбоцитов
 Частота на фоне ПГ в перинатальных центрах 1:150 300 родов
Нетипичные формы синдрома
 ELLP – повышение уровня ферментов в крови,
тромбоцитопения без анемии
 HLP – анемия и тромбоцитопения
Этапы развития HELLP-синдрома
 Основные этапы развития HELLP-синдрома при
тяжелых формах преэклампсии:
 Аутоиммунный механизм повреждения эндотелия
 Образование микротромбов с последующим
фибринолизом
Для HELLP – синдрома
характерно
 Быстрое течение, устойчивость к проводимой терапии,
тяжелые осложнения.
 Клиника:
 Боли в эпигастрии
 Гипертензия
 Острая почечно-печеночная недостаточность
Симптомы HELLP-синдрома
Симптомы
Проявления
Специфические
Гемолиз, увеличение печеночных
ферментов, тромбоцитопения
Неспецифические
Недомогание, головная боль, утомление,
тошнота, рвота, боли в животе, правом
подреберье
Характерные
Рвота с примесью крови, желтуха,
судороги, кровоизлияния в местах
инъекций, нарастающая печеночная
недостаточность, кома
Осложнения
ДВС – синдром, ПОНРП, острая почечная недостаточность, отек легких,
внутричерепное кровоизлияние, субкапсулярные гематомы и разрывы
печени, отслойка сетчатки.
МС – 30%











Лабораторная диагностика:
Общий анализ крови и мочи
АД, ЧСС, пульсоксиметрия
ЭКГ
Биохимический анализ ( бирубин, холестерин,трансаминазы,АлАТ, АсАТ,
белковые фракции,бета-липопротеиды, щелочная фосфатаза, мочевина)
УЗИ брюшной полости
Выявление вирусных маркеров гепатитов
ЭЭГ
Гемостазиограмма
Почасовый диурез
D – димер ранний тест доклинической д-ки HELLP - синдрома
Дифференциальная д-ка
 С тяжелой преэклампсией
 ДВС- синдромом другой этиологии
 Вирусными гепатитами и др. формами гепатозов
 Гемолитической анемией
 Хроническим гепато-холециститом
 ОЖДП
 Тромботическо тромбоцитопенической пурпорой
 Гемолитико-уремическим синдромом
Ошибочные диагнозы
 Холецистит
 Гастрит
 Гепатит
 Гемолитико-уремический синдром
 Тромбоцитопеническая пурпура
 Необходима консультация: инфекциониста-
гепатолога,терапевта,хирурга, врача интенсивной
терапии.
NB!
 При постановке диагноза ОЖДП или HELLP-
синдрома показано немедленное родоразрешение
путем операции кесарева сечения при отсутствии
условий для родоразрешения per vias naturales.