Слайд 1 - Медицинская палата Ульяновской области
advertisement
09 апреля 2015 И.Б.Виноградова Главный внештатный ревматолог Ульяновской области Ревматические заболевания • Тяжелые аутоиммунные болезни – ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, артрит при псориазе, СКВ, системные васкулиты • Более распространенные у населения болезни – остеоартроз и остеопороз Ревматоидный артрит (РА) • наиболее частое воспалительное заболевание суставов, распространенность которого в популяции достигает 1% в среднем, а экономические потери для общества сопоставимы с таковыми при ишемической болезни сердца. В Ульяновской области в настоящее время зарегистрировано около 3,5 тысяч больных этим заболеванием. В отсутствии эффективной терапии продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин. При естественном течении РА и даже на фоне стандартной терапии базисными противовоспалительными препаратами через 10-15 лет от начала болезни 60-90% пациентов теряют трудоспособность, а треть становятся полными инвалидами – нуждаются в постороннем уходе. У многих пациентов с РА жизненный прогноз столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, сахарном диабете 2 типа, трехсосудистом поражении коронарных артерий и инсульте. Иммунопатологические механизмы РА и «мишени» Генно-Инженерных Базисных Препаратов Аутоантитела Ингибиторы ФНОα Ритуксимаб Белилумаб Атацисепт BLyS APRIL Разрушение матрикса Ритуксимаб В кл ММП ИЛ-1 ЛТ-Р Тоцилизумаб ФНО- АПК Абатасепт ИЛ-15 ИЛ-6/р-ИЛ-6Р RANKL ИЛ-22 Остеокласт Th17 Активированный макрофаг ИЛ-23 ИЛ-21 ИЛ-18 ИЛ-17 ФНО- Деструкция кости Разрушение матрикса ММП Ф И Б Р Р О Б Л А С Т ИЛ-8, RANTES Другие хемокины Фибробласт ИЛ-33 FM Brennan, IB McInnes, J Clin Invest 2008 November 3 Этапы внедрения ГИБП • 2002г – единичные «коммерческие» больные • 2005 – создание системы ДЛО (инфликсимаб) – сразу 9 больных! • 2008г – регистрация в России и внесение в льготный список препарата ритуксимаб, в ревматологическом отделении ГУЗ УОКБ препарат применен уже через полгода после регистрации в РФ • 2009 – начало участия ревматологического отделения ГУЗ УОКБ в международных многоцентровых контролируемых клинических испытаниях (тоцилизумаб) – сразу 20 больных!, в настоящее время 6 протоколов КИ – не менее 100 пациентов Этапы внедрения ГИБП • 2009 – начало участия ревматологического отделения ГУЗ УОКБ в международных многоцентровых контролируемых клинических испытаниях (тоцилизумаб) – сразу 20 больных, в настоящее время 6 протоколов КИ – более 100 пациентов имеют возможность получать инновационное лечение бесплатно в течение в среднем 3 лет, ремиссия нередко сохраняется и дольше Административные шаги МЗ Ульяновской области • 2009- региональные квоты ВМП в Федеральные ЛПУ • 2010 - создание Комиссии МЗ УО по оказанию помощи больным тяжелыми формами ревматических заболеваний • 2010 – организация лечения больных ГИБП по региональной льготе (адалимумаб, тоцилизумаб, абатацепт) – 7 больных! • 2014 – внедрение ВМП по коду 13 «ревматология» в ГУЗ УОКБ, что повысило доступность лечения 500 квот Как мы готовились к данной терапии? • 2008 – создание Этического комитета ГУЗ УОКБ • 2009 - Обучение врачей на курсе «Инновационные методы лечения ревматических заболеваний» в ФГБНУ НИИ ревматологии, получение сертификатов GCP • 2009 – Предоставлен инфузомат • 2010 - Внедрение стандартизованных индексов активности РЗ (РА, АС) в истории болезни • 2013 - Обучение медсестер в • ФГБНУ НИИ ревматологии, • 2014-выступление с докладом «Роль медсестры в оказании высоко-технологичной помощи больным РЗ» • 2014 – предоставлен портативный аппарат УЗИ и устройство для автоматического расчета индексов активности РЗ Результаты лечения • 108 пациентов в настоящее время лечится инновационными препаратами, у всех достигнута ремиссия, многие больные трудоспособного возраста вернулись к труду • У 3 пациентов удалось предотвратить необходимость гемодиализа • 2 пациентки родили здоровых детей на фоне данной терапии – двойня и мальчик Анкилизирующий спондилит – есть проблемы? • Ульяновские ревматологи участвовали в многоцентровом наблюдательном исследовании Ассоциации Ревматологов России «Клиническое многообразие анкилозирующего спондилита в РФ»в 2008г Частота обращаемости больных к врачам по поводу боли в нижней части спины (БНС) в дебюте заболевания 26,2% 3,8% 47,5% 37,8 75% Терапевт Невролог Ревматолог Хирург Другие 23,8% Первое обращение к врачу по поводу БНС в среднем происходит через 15,4±26,6 мес Эрдес Ш.Ф., 2010 • Всем больным АС диагноз был установлен впервые, в среднем через 8,1±6,0 лет (min 6 мес, max 26 лет) от начала заболевания. • Первое обращение к врачу по поводу БНС в среднем происходит через 15,4±26,6 мес • Общее количество обращений к врачам до установления диагноза в среднем составило 7,0±5,4 раз (минимум 1 раз, максимум 25 раз) • Среднее время обращения к ревматологу 70,1± 63,9 мес (мin через 1 мес, мax через 312 мес) от появления первых симптомов Эрдес Ш.Ф., 2010 Меры по улучшению диагностики АС • 2010 - «Субботние школы» с участием специалистов ФГБНУ НИИ ревматологии, в том числе рентгенолога и специалиста по МРТ-диагностике • 2011 - Внедрение метрологических индексов этого заболевания, в том числе при проведении ФПК для терапевтов • 2014 - Выделение МРТ в отдельную медуслугу на амбулаторном этапе Экскурсия грудной клетки 2 1 • Руки на голове или за головой • Измерение производится спереди на уровне IV межреберья • Регистрируется разница между измерениями на максимальном вдохе (1) и выдохе (2) в см (например, 4,3 см) • Записывается результат лучшей из двух попыток ASAS handbook, Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl II) (с разрешения) Подвижность позвоночника – модифицированный тест Шобера 1 2 3 • Пациент находится в вертикальном положении • Проводится воображаемая линия, соединяющую задние верхние ости подвздошных костей (приблизительно соответствует линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса или ямки Венеры), и делается отметка на ее пересечении со срединной линией спины (1) • Вторая отметка располагается на 10 см выше (2) • Пациент максимально наклоняется вперед и измеряется расстояние между двумя метками (3) • Регистрируется увеличение расстояния между метками (в см с округлением до 0,1 см) • Записывается результат лучшей из двух попыток ASAS handbook, Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl II) (с разрешения) Анкилозирующий спондилит в Ульяновской области Больные АС Всего Впервые с + 2009 747 74 2010 738 69 2012 1184 215 (!!) –после внедрения метрологических индексов Распространенность остеопороза в Ульяновске • Группа риска остеопороза в г. Ульяновске – 34495 чел. (каждая четвертая женщина старше 45 лет) • В 2008г. – 843 случая остеопороза. • В 2011г. - 1094 случая остеопороза • В 2012г. – 1198 случаев остеопороза • В 2013г - 1139 случаев остеопороза, с + 151 Остеопороз это - Решение проблемы денситометрического обследования • Денситометрия – «золотой стандарт» ранней неинвазивной диагностики остеопороза, а значит и предотвращения переломов • С 2005г в ЦГКБ имеется денситометр Lunar • В 2013 г ГУЗ УОКБ по программе модернизации приобретен денситометр «Norland» Усилия ревматологической службы по выявлению остеопороза - акции бесплатной денситометрии в рамках проекта «Остеоскрининг Россия» • март 2009, г. Ульяновск: обследовано 1300 человек, выявлено 83 больных • Лето 2012г, г. Новоульяновск, обследовано 300 человек, выявлено не менее 50 больных и 120-с остеопенией • Лето 2012г, р.п. Ишеевка, обследовано 190 человек, выявлено не менее 15 больных Денситометрия позвоночника •Активность терапевтов по направлению на денситометрию и регистрация случаев остеопороза заставляет желать лучшего ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ 25000 20000 15000 хрРБС РА ОА 10000 5000 0 1999 2002 2004 • В 2012г зарегистрировано 33120 больных ОА, из них впервые 6178 ( за 13 лет 3кратный рост) • В 2013г зарегистрировано 35516 больных ОА, из них впервые 7307 ПРИКАЗ от 12 ноября 2012 г. N 900н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПО ПРОФИЛЮ "РЕВМАТОЛОГИЯ" • Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) больным: • остеоартрозом мелких и средних суставов, а также остеоартрозом крупных суставов без синовита, не нуждающимся в эндопротезировании, - после консультации врача-ревматолога; • воспалительными заболеваниями суставов и позвоночника и системными заболеваниями соединительной ткани вне обострения по рекомендации врача-ревматолога; • метаболическими заболеваниями суставов (подагра, псевдоподагра, охроноз и другие) - по рекомендации врача-ревматолога; • хроническими ревматическими заболеваниями сердца (пороки) без признаков воспалительной активности; • первичным остеопорозом (постменопаузальный и сенильный) - по рекомендации врача-ревматолога или другого врача-специалиста Обучение терапевтов • 3 раза в год на ФПК для терапевтов и ВОП освещаются современные методы диагностики и лечения ОА • В ЛПУ города ежегодно проводятся круглые столы для терапевтов по современному лечению ОА ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОАРТРОЗА • Уменьшение веса на 2 единицы (по ИМТ) приводит к 50% снижению риска развития ОА коленного сустава • Коррекция ортопедических особенностей у подростков и молодых людей – плоскостопие, варусная и вальгусная установка голеней • Проведение целенаправленной профилактики в группе людей с синдромом гипермобильности суставов • Своевременное лечение травм суставов Многоцентровое эпидемиологическое исследование по изучению остеоартроза в РФ в реальной клинической практике (ОРЛЕАН) • Проект Ассоциации Ревматологов России • Из Поволжья включена только Ульяновская область. Пути решения проблем с аутоиммунными болезнями • Контролировать направление к ревматологу (при наличии специалиста - в территориальное ЛПУ) больных • ранними стадиями РА 1 раз в 3 месяца • Больных ранними стадиями анкилозирующего спондилита – 1 раз в 6 месяцев Пути решения проблемы с остеопорозом • Контролировать направление больных с факторами риска остеопороза на денситометрическое исследование • Контролировать проводимое лечение, курс терапии составляет, как правило, не менее 3 лет Пути решения проблемы с остеоартрозом • Назначать профилактические меры (при профилактических осмотрах?), особенно у лиц с ожирением или перенесенными травмами, • Контролировать обоснованность направления больных ОА к ревматологу Ревматологическая служба Ульяновской области • По Приказу от 12 ноября 2012 г. N 900н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПО ПРОФИЛЮ «РЕВМАТОЛОГИЯ» – 1 врач на 50 тысяч населения, должно быть 26 врачей • Имеется 15 физических лиц, из них 2 – в ведомственных ЛПУ, 2 в ФМБА (Димитровград) « Решение немедицинских проблем ревматологической службы • Укомплектовать гор п-ки врачебными кадрами+обеспечение жильем • Открыть кабинет профилактики ОП
