Рисполепт Конста - Архангельская клиническая психиатрическая

« Современные аспекты применения атипичных инъекционных
нейролептиков пролонгированного действия в клинической
практике : Рисполепт Конста , Ксеплион».
Докладчик:
к.м.н., заведующий отделением ГКУЗ ПБ № 14 ДЗМ
Онегина Е.Ю.
Архангельск, 15.06.2016
ШИЗОФРЕНИЯ:
СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯ В РФ
40%
15%
Доля больных шизофренией в
общем числе психиатрических
пациентов
Затраты на терапию шизофрении
от общего бюджета на
психиатрию
Затраты на терапию шизофрении в РФ –
4,98 млрд. рублей в год (0,2% ВВП)
Краснов В.Н., с соавт., 2007; Гурович И.Я., с соавт., 2007
Факторы, определяющие прогноз
терапии
Раннее начало
заболевания
Длительные
периоды отсутствия
терапии
Мужской
пол
Плохой прогноз
Низкий уровень
социального
функционирования в
преморбиде
Низкая
приверженность
терапии
Уменьшение объема
серого вещества
Наследственность
Когнитивные
нарушения
• Результаты терапии определяются как константными (наследственность, пол, возраст начала
заболевания), так и вариабельными факторами
• Врач имеет возможность влиять на вариабельные факторы исхода терапии, в том числе
соблюдение терапевтических назначений
1. Robinson et al., 1999, American Journal of Psychiatry
Уровень низкой приверженности к терапии
при различных заболеваниях
ВОЗ, 2003
% пациентов, не соблюдающих
режим терапии
Несоблюдение режима терапии при
шизофрении быстро развивается и
усиливается с течением времени
75%
80
70
50%
60
50
40
25%
30
20
10
0
7-10 дней
1Lam
1 год
Время от момента выписки
2 года
YWF et al. Poster presented at: Annual Meeting of NCDEU; June 10-13, 2002; Boca Raton, Florida.
2Weiden PJ, Zygmunt A. J Prac Psych Behav Hlth. 1997;March:106-110.
Приверженность к терапии (%) по итогам
3 месяцев по результатам различных методов оценки
Несоблюдение графика терапии, вероятно,
распространено шире, чем предполагается
Самоотчет
пациентов
ЛС = лекарственное средство
Подсчет
таблеток
Оценка уровня ЛС
в крови
С изменениями из Velligan et al. Psychiatr Serv 2003;54:665–667
ПОСЛЕДСТВИЯ НЕСОБЛЮДЕНИЯ РЕЖИМА
ТЕРАПИИ
•
•
•
•
•
•
Учащение рецидивов
Повторные госпитализации
Суицидальный риск
Риск антисоциального поведения
Риск развития резистентности
Снижение уровня функционирования
• Финансовое бремя общества и семьи
Монотерапия АП в некоторых странах мира
• КИТАЙ - 77,3% (атипичные АП 56,3%, клозапин -39%)
• США – 68% ( апитичные 54%, клозапин 6 %)
• ГЕРМАНИЯ - монотерапия атипичными АП - 43,9%
-оланзапин 26.6%, -клозапин – 21,3%, рисперидон -19%
ИТАЛИЯ- атипичные АП - 43,9%
ВЕЛИКОБРИТАНИЯ – апитичные АП - 50%
РОССИЯ 85 % ТИПИЧНЫЕ АП
монотерапия - 33%, 2 АП - 37%, 3 АП и более 26%
Теория и практика терапии обострения шизофрении
(ретроспективное исследование).
• В первую неделю госпитализации 71% пациентов получали
комбинацию АП
• 51% получали 2 АП,
• 20% получали 3 АП и более.
• Дополнительные АП
- хлорпромазин -37 случаев
- клозапин -21 случай,
- реже - галоперидол, зуклопентиксол, рисперидон,
хлорпротиксен, тиоридазин, этаперизин, левомепромазин,
перициазин, тиаприд, трифлуоперазин.
Преимущества и недостатки таблетированных
АП для пациентов
• Ежедневное
напоминание о
состоянии
• Необходимость
помнить о приеме
препаратов
• Сложный режим при
приеме нескольких
препаратов
• Риск обострения при
пропуске приема
всего в несколько
дней
•
•
•
•
Удобство и
простота
применения
Возможность
самостоятельног
о приема
Возможность
быстрого
наступления
эффекта после
изменения дозы
Легкость
использования в
поездках
Преимущества и недостатки пролонгированных
АП для пациентов
•
•
•
•
•
Отсутствие ежедневного
напоминания о приеме
препаратов
Упрощение схемы приема
препаратов
Защита от рецидивов и
повторных госпитализаций
Регулярные посещения
врача
Увеличение степени
приверженности
•
•
•
•
Стигма
Необходимость
посещать клинику
в определенное
время
Болезненность
инъекций
Боязнь игл
Преимущества пролонгированных
инъекционных антипсихотиков
Уверенность в
приеме препарата
Стабильные
концентрации
в плазме
Нет эффекта обрыва при
пропуске инъекции
Удобство
Предпочтения
пациентов
Эффективная
доза ниже
Быстро выявляемый
нон-комплайенс
Регулярный контакт
с мед. персоналом
Сравнительная характеристика пролонгированных антипсихотиков
Препарат
Галоперидола
деканоат
Зуклопентиксола
ацетат
(клопиксолакуфаз)
Зуклопентиксола
деканоат
(клопиксол-депо)
Флупентиксола
деканоат
(флюанксол
-депо)
Флуфеназина
деканоат
(модитен-депо)
Рисперидон
конста
Палиперидон
пальмитат
Дозы (мг)
50-300 в/м
50-200 в/м
200-750 в/м
20-200 в/м
25-100 в/м
25-75 мг.экв
в/м
25-150 мг.экв
в/м
Длительность
действия
Рецепторная
активность
Влияние на
цитохромы
печени
Риск ЭПС
для средних
тер. доз
Антинегативн
ое
действие
Купирование
обострений
+
+++
-
+
2-3 недели
Избирательный
блокатор Д2
дофаминовых
рецепторов
Блокатор
дофаминовых,
слабый блокатор
серотониновых
+
+++/++
-
+++
Блокатор
дофаминовых,
слабый блокатор
серотониновых
+
++
+/-
+
Блокатор
дофаминовых,
умеренный
блокатор
серотониновых
+
+
++/+
+/-
Блокатор
дофаминовых,
умеренный
блокатор
серотониновых
+
+
+
+/-
+
+
+++
-
2 недели
Сбалансир.
блокатор
дофаминовых и
серотониновых
_
+
+++
+++
4 недели
Сбалансир
блокатор
дофаминовых и
серотониновых
3-4 суток
2-3 недели
2-3 недели
2-4 недели
M.A. Morozova Zh Nevr Psikhiatr Im SS Kors2012;112:2:85;Данилов Д.С. Обозр. Психиатр.и мед. психол.2010; № 3.;С. 36-42 .
За счет новой инновационной формы введения, Рисполепт Конста объединил:
•
преимущества атипичных антипсихиотиков - эффективность в отношении
всех групп симптомов шизофрении, хорошая переносимость,
безопасность
•
преимущества пролонгированных форм препаратов - преодоление
несоблюдения режима терапии.
Рисполепт
Конста
Гарантия соблюдения
режима
терапии/высокая
приверженность
Предупреждение
рецидивов
Долгосрочная
ремиссия
шизофрении
Рисполепт Конста гарантирует обеспечение высокого уровня приверженности
пациентов терапии и, как результат, предупреждение повторных рецидивов
симптомов шизофрении и обеспечение качественной и долгосрочной ремиссии.
Соблюдение лекарственного режима
e-STAR: российские результаты
12 месяцев наблюдения
n=2456
% пациентов, соблюдающих режим лечения через 12 месяцев терапии РК
Полное (81-100% времени
лечения)
Частое (61-80%)
Иногда или редко (21-60%)
По признанию российских специалистов, совокупность характеристик РК делает его
уникальным для преодоления стандартного (для психиатрических больных) низкого
уровня приверженности терапии:
«При объективных достоинствах РК, способствующих высокому уровню
приверженности терапии, следует учесть и низкое качество повседневной терапии
больных, выдвигающее лечение РК в ряд безальтернативной»1
1. Любов Е.Б. Многосторонний анализ эффективности длительного лечения шизофре-нии в повседневной психиатрической
практике (данные 12 месяцев лечения пациентов российской когорты международного исследования e-STAR)
Терапия Рисполептом Конста обеспечивает
соблюдение режима терапии у 89.6% пациентов
1. Olivares,JM et al on behalf of the E-Star study group. Poster presented at the
International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, 10th
Annual European Congress, Dublin, Ireland, Oct. 20-23, 2007
Доли госпитализированных пациентов на фоне лечения РК
пациентов
Доля госпитализированных
Proportion of patients fully
hospitalised (-)
0.18
0.16
0.14
0.12
0.10
0.08
0.06
0.04
0.02
0.00
-360
-180
0
Baseline
180
360
Time (day)
Статистически значимое снижение числа госпитализаций уже после 3 месяцев терапии
Терапия Рисполептом Конста приводит к
снижению длительности пребывания пациента в
стационаре
Переключение на Рисполепт
Конста поможет снизить время
госпитализации на 49%.
Рисполепт Конста может помочь вашим пациентам достигнуть
долгосрочной ремиссии без обострений симптомов шизофрении
Более 50% пациентов через 12 месяцев достигают ремиссии на
терапии Рисполептом Конста
StoRMi (Switch to Risperidone Microspheres) – международное проспективное исследование антипсихотической
эффективности и безопасности Рисполепта Конста у пациентов , переведенных с других антипсихотиков.
1. Kissling W, et al. О Psychopharmacol. 2005 Sep; 19(5 Suppl): 1521.
Улучшение показателей агрессивного и аутоагрессивного
проявления при терапии Рисполептом Конста
Рисполепт Конста значительно снижает риск причинения
пациентом вреда себе и окружающим, частоту возникновения
суицидальных мыслей и агрессивного поведения.
Фармакокинетика инъекционной депо формы
Концентрация препарата в
плазме крови
Препараты немедленного высвобождения
Пероральные пролонгированные формы
Инъекционные пролонгированные формы
после стабилизации концентрации
Время
Adapted from Keith et al. Prog Neuropsychopharmacol
Biol Psychiatry 2006;30:996–1008
За счет фармакодинамики, характерной для формы инъекционного пролонга,
палиперидона пальмитат дает более стабильную концентрацию
палиперидона в крови, чем палиперидон
Палиперидона пальмитат – в палиперидон
После в/м инъекции палиперидона пальмитат постепенно
диффундирует из места введения в межклеточное вещество,
где гидролизуется эстеразами до палиперидона
CH3
O
N
N CH3
O
N O
H2O+эстеразы*
N
F
CH3
O
межклеточное
вещество
CH3
O
N
O
N
N
мышечная ткань
O
N
CH3
OН
в системный кровоток
* ферменты, катализирующие
гидролиз (расщепление при
участии воды) сложных эфиров
F
Фармакокинетика и фармакодинамика
• Высвобождение препарата начинается в первый день после инъекции.
Поступление в системный кровоток длится до 125-245 дней
• Максимальная концентрация препарата в плазме крови (tmax) чаще
всего достигается (медиана) к 13-14 дню для дельтовидного введения и
13-17 дню при введении в ягодичную мышцу
• Максимальная концентрация препарата в плазме крови (Cmax) после
однократного введения в дельтовидную мышцу на 28% выше, чем при
введении в ягодичную мышцу
• Стабильная концентрация при рекомендованной схеме инициирующей
терапии достигалась в течение 1 недели
• Средний период полувыведения – 25–49 дней (выше при высоких
дозах). Для выведения 97% препарата требуется 5 эффективных
периодов
полувыведения.
Уровень
палиперидона,
близкий к равновесному, достигался в течение 1
недели после инициации в/м инъекциями в дельтовидную мышцу 150 мгэкв. в День 1 и 100 мг-экв. в День 82
1. Инструкция по применению препарата Ксеплион от 28.02.11, ЛСР-009014/10;
2. Samtani et al. Постер, представленный в АПА (APA), 16–21 мая 2009 г., Сан-Франциско, Калифорния, США
Инъекции
• Палиперидона пальмитат назначается в виде однократной в/м инъекции в
дельтовидную или в верхний наружный квадрат ягодичной мышцы
Верхняя задняя
подвздошная ость
Место инъекции
Акромион
Ключица
Дельтовидная мышца
Большой вертел
бедренной кости
Седалищный нерв
Подмышечная область
Лопатка
Плечевая кость
Глубокая плечевая
артерия
Лучевой нерв
• Упаковка содержит одноразовый, заполненный в заводских условиях шприц и две безопасные иглы
(длинная и короткая)
• Набор хранят при комнатной температуре (25°C); разрешен диапазон температур от 15 до 30°C
• Шприц нужно энергично встряхивать 10 секунд для обеспечения гомогенности суспензии, до
прикрепления иглы
• Следует использовать иглу с поправкой на вес тела, чтобы избежать введения палиперидона
пальмитата в жировой слой дельтовидной мышцы
в/м - внутримышечно
1. Kozier et al. Fundamentals of nursing concepts, process and practice (5th ed); Menlo Park, CA: Addison
Wesley Longman, Inc; 1998 p784–785;
2. Xeplion® EU SmPC; 3. Gopal et al. Curr Med Res Opin 2010;26:377–387
Дозирование
Инициация терапии
(нагрузочные дозы)1,2
День 1
День 8 ± 2
150 мг-экв
дельтовид
ная
мышца
100 мг-экв
дельтовид
ная
мышца
• Не требуется коррекции дозы для пожилых
пациентов или людей с легкой или средней
степенью печеночной недостаточности1,2
Поддерживающая терапия1,2
Через месяц
± 7 дней
Через месяц
75 мг-экв
75 мг-экв
(рекомендованная
средняя доза)
(рекомендованная
средняя доза)
дельтовидная/ягодичн
ая мышца*
дельтовидная/ягодичн
ая мышца*
Подбор дозы
Подбор дозы
25–150 мг-экв
25–150 мг-экв
• Может потребоваться коррекция дозы у
пациентов с почечной недостаточностью
*Выбор иглы:
– Длинная: ягодичные инъекции или дельтоидные
инъекции у пациентов весом ≥90 кг
– Короткая: дельтоидные инъекции у пациентов
весом <90 кг
1. Инструкция по применению препарата Ксеплион от 28.02.11, ЛСР-009014/10
2. Gopal et al. Curr Med Res Opin 2010;26:377–387
Особые группы пациентов
• Почечная недостаточность:
– Умеренная (клиренс креатинина 50 мл/мин-<80
мл/мин):
• Начало терапии: день 1=100 мг-экв, день 8=75 мг-экв
(дельтовидное)
• Поддерживающая терапия: 50 мг-экв (дельтовидное или
ягодичное)
– Варьирование в диапазоне 25 - 100 мг-экв в зависимости от
переносимости
– Более низкий клиренс креатинина: не рекомендовано
• Печеночная недостаточность:
– Легкая или умеренная: не требуется коррекции дозы
– Тяжелая: нет исследований
Инструкция по применению препарата Ксеплион от 28.02.11, ЛСР-009014/10
eq., equivalent
Переносимость
( данные по PALM-PSY-3001)
• Общая переносимость в местах инъекций была хорошей.
− Отсутствие боли в месте инъекции было зарегистрировано
исследователями у 82–87% пациентов в каждой из лечебных групп
в конечной точке ОПИ.
• У 3% пациентов было выявлено одно и более ВЛНЯ,
потенциально связанных с пролактином.
• Изменение массы тела во время фазы ОПИ составило 0.9 ± 4.3
кг.
− У 47 (13%) пациентов отмечалось повышение массы тела на ≥7%
относительно исходного уровня ОПИ, с наименьшей частотой
среди пациентов в группе с PP/PP.
ОПИ - открытое продолжение исследования; TEAE - вызванные лечением нежелательные явления;
PP - палиперидона пальмитат
Gopal et al. J Psychopharmacol 2010 [Epub ahead of print]
Различия пролонгированных инъекционных рисперидона и палиперидона
пальмитата
Рисполепт Конста
Ксеплион
Действующее вещество –
рисперидон
Технология микросфер
Действующее вещество – палиперидон
1 раз в 2 недели
1 раз в 4 недели
Для поддерживающей
долгосрочной терапии
Также для острых состояний средней
степени тяжести
Стартовая доза соответствует
планируемой терапевтической
Особый режим начала терапии
Требуется сопутствующий прием
пероральных препаратов в начале
терапии
Не требуется «перекрытие»
Требует низкотемпературного
режима хранения и разведения
перед инъекцией
Готовая суспензия с режимом хранения
при комнатной температуре
Технология нанокристаллов
Инструкция по применению препарата Ксеплион от 28.02.11, ЛСР-009014/10
Инструкция по применению препарата Рисполепт Конста от 23.03.2009,
ЛСР-15674/01
Переключение с Инвеги или Рисполепта Конста
Пациенты, стабилизированные на РК или Инвеге, могут достичь
аналогичного уровня на поддерживающей терапии ПП при
использовании соответствующих доз
Инвега
• Отмена предшествующей терапии сразу в момент перехода на ПП
• Требуется стандартная инициация терапии ПП
Инвега, мг/день
Рисполепт Конста
3
6
ПП, мгэкв/месяц
25–50
75
9
100
12
150
• При переходе с РК не требуется стандартной инициации
терапии
РК, мг/2 нед
25
37.5
50
ПП, мг-экв/месяц
50
75
100
1. SmPC paliperidone palmitate; 2. Gopal et al. Curr Med Res Opin 2010;26:377–387
3. Samtani et al. Poster presented at PAGEA-CNS (Group IV). June 8–11 2010, Berlin, Germany
ER, extended release
Предложенные показания к применению
Палиперидона пальмитат показан для поддерживающей терапии
шизофрении у взрослых пациентов, состояние которых было
стабилизировано палиперидоном или рисперидоном.
У некоторых взрослых пациентов с шизофренией, ранее
реагировавших на п/о палиперидон или рисперидон,
палиперидона пальмитат может применяться без
предварительной стабилизации п/о средствами, если
психотические симптомы имеют легкую/среднюю степень тяжести
и требуется терапия инъекционными средствами длительного
действия
КХЛС Ксеплион (Xeplion®) для ЕС
Методические ошибки при использовании Ксеплиона.
1.
Необоснованный выбор препарата
2.
Недооценка роли отмены предшествующей терапии
3.
Завышенные ожидание от препарата, неопределенность целей лечения
4.
Нарушение технологии хранения и введения лекарственного средства
5.
Нарушение режима дозирования
6.
Полипрогмазия или отсутствие терапевтической реакции на усложнение клинической
картины
7.
Игнорирование побочных эффектов
8.
Отказ от использования ресурсов реабилитации и психотерапии
9.
«Самоуспокоение» лечащего врача в отношении сохранения комплаенса – отказ от
поддержания неформальных, доверительных отношений
Е. Б. Любов/ Палиперидона пальмитат– новая возможность фармакотерапии шизофрении.// Соц. и клиническая
психиатрия// том ХХI , вып . 2, 2011; Инструкция по применению препарата Ксеплион от 28.02.11, ЛСР-009014/10
Спасибо за внимание