Е. А. Низова. Организация работы по первичной профилактике

Елена Андреевна Низова, к.м.н., врач отд. профилактики ГУЗ
«Областной клинический кардиологический диспансер»
Пять элементов модели формирования здорового образа
жизни и профилактики неинфекционных заболеваний
Формирование здорового образа жизни
1-ый элемент модели
2-ой элемент модели
Информирование граждан о факторах
риска и мотивирование к ЗОЖ
(СМИ, кино, телевидение,
медицинские работники, общественные
организации, работодатели)
Обеспечение условий для ЗОЖ
(министерства, администрация регионов,
городов, муниципалитеты,
работодатели, общественные организации)
Профилактика неинфекционных заболеваний в рамках системы
здравоохранения
3-й элемент модели
Диспансеризация и
профилактические
осмотры
4-й элемент модели
Диспансерное
наблюдение
5-й элемент модели
Профилактика НИЗ в
стационарах и
санаториях
Единая профилактическая среда
2
 Причина
смерти №1 в России и в мире
 смертность от них в России выше
чем в странах Европы в 3-4 раза
 в трудоспособном возрасте в 5-6 раз
 в трудоспособном возрасте среди лиц
низкого социально-экономического
статуса в 7-8 раз

 Курение
 Чрезмерное
потребление алкоголя
 Артериальная гипертензия
 Низкая физическая активность
 Нерациональное питание: низкое
потребление овощей и фруктов
 Гиперхолестеринемемия
 Избыточная масса тела
Источник: Бойцов С.А. Презентация «Профилактика неинфекционных заболеваний – основа процветания нации», Dying Too Young, World Bank, 2005,
 меры
за пределами здравоохранения:
запрет на курение в общественных
местах, дешевые овощи и нежирные
молочные продукты, велодорожки пр.,
 информационные
кампании в СМИ и др.
каналах
 меры внутри системы здравоохранения
Di Chiara A, Vanuzzo D. Does surveillance
impact on cardiovascular prevention?
Eur Heart J 2009;30:1027–1029.
%
Стоимость и выгоды от реализации
профилактических мер, относимых к
«лучшим покупкам» в сфере борьбы с
сердечнососудистыми заболеваниями,
2011-2025, (млрд. дол.)
ССЗ (ИБС и инсульт)
Стоимость
наиболее
эффективных мер
Кумулятивная сумма
2011-2025 гг.
(млрд.дол.)
Среднегодовая
сумма
(млрд. дол.)
120
8
377
25
Прогнозируемая
величина выгод
(выгоды от 10%
снижения смертности
от ССЗ)
Источник: From Burden to “Best Buys”: Reducing the Economic Impact of Non-Communicable Diseases in Low- and Middle-Income Countries, WHO, World
Economic Forum, 2011
 «Профилактическая
 Все
-
служба»
остальные специалисты:
организаторы медицинской помощи
 - врачи первичного звена
 -врачи-специалисты
 -сотрудники стационаров
 -специалисты со средним медицинским
образованием
 Диспансеризация
населения(маршрутизация, заполнение
анкет)
 Школы здоровья
 Деятельность в СМИ
 Лекции для населения
 Профосмотры декретированных групп
населения
Работают 8 отделений и 29 кабинетов
медицинской профилактики
 В 6 ЛПУ отсутствуют кабинеты и отделения
медицинской профилактики (Белый, Зубцов,
Красный Холм, Молоково, Рамешки, гор б-ца
№6)
 101 ставка, работают 14 врачей, 39
специалистов со средним медицинским
образованием
 В 10 кабинетах медицинской профилактики
работают специалисты по совместительству

Организация профилактической работы на
популяционном уровне
 Организация профилактической работы на
групповом уровне
 Организация профилактической работы на
индивидуальном уровне

 Диспансеризация:
1 этап и углубленное
профилактическое консультирование!
 Профилактическое
консультирование
(простое и углубленное) в рамках «Д»
 «Консультирование»
 Мотивация
вне «Д»
на контроль ФР в целом
 Год
борьбы с болезнями системы
кровообращения (План Тверской
области- мониторинги в области ЗОЖ)
 Планы мероприятий по улучшению
демографической ситуации в
муниципальном образовании
 План снижения предотвратимой
смертности (снижение доли лиц в
высоком риске, повышение доли лиц,
эффективно лечащихся от АГ и т.д.)
 Профилактическое
консультирование это процесс информирования и обучения
пациента для повышения его
приверженности к выполнению
врачебных назначений и формированию
поведенческих навыков,
способствующих снижению риска
заболевания (при отсутствии
заболеваний) и осложнений заболеваний
(при их наличии).
 Взаимоотношения
 Ответственность
 Недирективный
врача и пациента
пациента
характер рекомендаций

Углубленное профилактическое консультирование как
обязательный компонент диспансеризации проводится
лицам II и III группы здоровья по направлению
участкового врача в кабинете медицинской
профилактики специально обученным медицинским
персоналом (врач, фельдшер)

также имеет свой алгоритм, более расширенный, чем
при кратком консультировании.

Углубленное профилактическое консультирование по
времени более продолжительно, чем краткое (до 45
минут),

возможно повторное консультирование для контроля и
поддержания выполнения врачебных советов

Углубленное профилактическое консультирование это не просто совет и объяснение, это алгоритм
последовательных действий врача, направленный на
реализацию цели консультирования, чему
способствует унификация технологии
профилактического консультирования, которая
может быть представлена в виде алгоритма
последовательных действий, с условным названием
"Десять действий":

Спросить, объяснить, оценить, обсудить, уточнить,
повторять, научить, регистрировать, вносить
необходимые изменения, контролировать
Школа здоровья — это медицинская
профилактическая технология, основанная
на совокупности индивидуального и
группового воздействия на пациентов и
направленная на повышение уровня их
знаний, информированности и практических
навыков по рациональному лечению того
или иного заболевания, повышение
приверженности пациентов к лечению для
профилактики осложнений заболевания,
улучшения прогноза и повышения качества
жизни
 эффективный
контроль поведенческих
ФР у индивидуума
 …..
а не массовая «санпросветработа»
Таблица риска смерти от ССЗ за 10 лет
Мужчины
Общий холестерин
Систолическое АД (мм рт. ст.)
150 200 250 300
4
5
6
180
160
140
120
7
5
3
2
8
5
3
2
180
160
140
120
4
3
2
1
4
3
2
1
180
160
140
120
2
1
1
1
180
160
140
120
180
160
140
120
7
8
150 200 250 300
4
5
9 10 12
6 7 8
4 5 6
3 3 4
13
9
6
4
15
10
7
5
5
3
2
2
6
4
3
2
7
5
3
2
8
5
3
2
9 10
6 7
4 5
3 3
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
4
3
2
1
4
3
2
1
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
НЕКУРЯЩИЕ
6
7
8
17 19 22
12 13 16
8 9 11
5 6 7
11
8
5
4
13
9
6
4
5
3
2
1
5 6
4 4
2 3
2 2
7
5
3
2
2
1
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
4
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
КУРЯЩИЕ
мг/ дл
150 200 250 300
150 200 250 300
ммоль/л 4
14
9
65 лет 6
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
16
11
8
5
19
13
9
6
22
15
11
7
26
16
13
9
26
18
13
9
30
21
15
10
35
25
17
12
41
29
20
14
47
34
24
17
60 лет
9
6
4
3
11
7
5
3
13
9
6
4
15
10
7
5
18
12
9
6
18
12
8
6
21
14
10
7
24
17
12
8
28
20
14
10
33
24
17
12
55 лет
6 7
4 5
3 3
2 2
8 10 12
6 7 8
4 5 6
3 3 4
12
8
5
4
13
9
6
4
16
11
8
5
19
13
9
6
22
16
11
8
4
2
2
1
4
3
2
1
5
3
2
2
7
5
3
2
7
5
3
2
8
6
4
3
10
7
5
3
12
8
6
4
14
10
7
5
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
2 2
1 1
1 1
1 1
2
1
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
2
1
4
3
2
1
50 лет
40 лет
6
4
3
2
НЕКУРЯЩИЕ
Шкала риска
15%
10 - 14%
6 - 9%
4 - 5%
3%
2%
1%
<1%
КУРЯЩИЕ
12 Европейских когорт, включая Россию
40% взрослого населения
имеют гипертонию
1/3
об этом
не знает
1/3
не лечится
совсем
1/3
лечится
неэффективно
Энергетические браслеты с
турмалином, «Ангел-Z»,
Магнитер, Алмаг…
Молоко с дрожжами,
чесночная наливка…
Яблочный уксус к
пяткам…
Самоконтроль АД и
дневник АД
Коррекция факторов
риска
Постоянный, а не курсовой !
прием препаратов
Оценка суммарного
риска
Обучение пациентов и
приверженность
Соблюдение стандарта
лечения
Курение
Чрезмерное
употребление алкоголя
40 минут физической
активности в день
400 грамм овощей в день
5 грамм поваренной соли
10 часов сна в сутки
непонимание проблемы
принятие решения
начало действий
срыв действий
продолжение действий
Prochaska J.O. and DiClemente.C.C. Toward a
comprehensive
model of change, in Treating
Addictive Behaviors. Miller R. and Heather N. (eds).
Plenum Press, New York, 1986.


3.1.4. Клинические показания к амбулаторному измерению
артериального давления.
В настоящее время общепризнано, что внеофисное АД— это
важное дополнение к стандартному офисному измерению,
но последнее остается “золотым стандартом” скрининга,
диагностики и лечения АГ. Однако проверенное временем
значение офисного АД нужно сопоставлять сего
существенными измерение внеофисного АД считается
важным в процессе лечения АГ. Хотя между СМАД и ДМАД
есть важные различия, выбор между этими двумя
методами, в первую очередь, будет зависеть от их
доступности, простоты исполнения, стоимости ,ряде
случаев, предпочтений пациента. Для первоначального
обследования больного в условиях первичной
медицинской помощи, возможно, лучше подходит ДМАД, а
условиях специализированной помощи— СМАД. Однако
если ДМАД дает пограничные или патологические
результаты, то их рекомендуется подтверждать с помощью
СМАД [122], которое сейчас считается референсным
методом внеофисного измерения АД с дополнительным
преимуществом— оценкой АД в ночное время.
 Кроме
того, большинство больных, если
не все, должны быть хорошо знакомы
самостоятельным измерениям АД. Это
необходимо для оптимизации
динамического наблюдения, для
которого ДМАД (домашний мониторинг
АД) подходит лучше, чем СМАД.




Имеют ли подходы к лечению, основанные на контроле
внеофисного АД, преимущество(в виде снижения
клинической заболеваемости и смертности, применения
меньшего числа препаратов, меньшего числа побочных
эффектов) перед подходами, основанными на
традиционном офисном контроле АД?
Каковы оптимальные значения внеофисного АД,
которых нужно достигать на фоне лечения
Увеличение роли информационных и коммуникативных
технологий
Проблема всегда: комплайенс и
дисциплинированность пациента. Самоконтроль
как важный фактор мотивации на эффективное
лечение

Приказ МЗ России от 24.01.2003 №4 «О
мерах по совершенствованию организации
медицинской помощи больным с
артериальной гипертензией»

Рекомендации Всероссийского общества
кардиологов
Спокойная
обстановка,
комнатная t
Положение
руки: на столе
2-3х кратное
измерение в с
интервалом в
2-3 мин
После 5-10 мин
покоя
Положение и
размер
манжеты
Среднее
значение
За 1.5 часа
исключить
прием пищи,
курение,
алкоголь.
Лекарственные
средства!!!
Положение:
сидя (лежа), с
упором на
спинку стула,
ноги на полу.
Глубоко не
дышать!!!
Регистрация
(дневник АД)

Рекомендации Российского научномедицинского общества терапевтов (РНМОТ),
2013 г «Профилактики хронических
неинфекционных заболеваний»:
… необходимо измерение АД ручным методом
с использованием стетоскопа и специальной
надувной манжетки с грушей и
а также
автоматическим методом с
использованием различных
моделей тонометров, специально
сфигмаманометром,
разработанных для этих целей. (стр. 126).

Механический тонометр лучше!

Врачебная позиция: Следует рекомендовать
механический тонометр для домашнего
использования.

Автоматический тонометр «врет» потому
что…. Через 5 минут измерение
«механикой» показывает иной результат
Установить
головку
стетофонен
доскопа
правильно
Быстро
накачать
воздух в
манжету
Уровень
накачивания:
на 20-30 мм
рт ст выше
обычного
уровня
.Если…..
В процессе выпуска
воздуха из манжеты
одновременно
контролируют 2
параметра: уровень
давления по шкале
манометра и появление
звуков пульсации
Проводить
снижение
давления в
манжете со
скоростью
примерно 2-3
мм рт ст в
секунду
Открыть
кран сброса
воздуха
Слушать тоны
Короткова
Уровень давления
в момент
появления тонов
Короткова –
уровень
систолического
АД.
Уровень полного
исчезновения
тонов Короткова –
уровень
диастолического
АД

Нажать кнопку!

Автоматический тонометр OMRON измеряет
АД дважды (при накачивании и
стравливании воздуха)

Подсчитывает среднее значение за 10 мин

При высоком АД (систолическое АД выше 220 мм рт
ст) можно перевести тонометр в ручной режим
Физического усилия (погрешность
измерения)
Внимания и сосредоточенности
Хорошего слуха (5 фаз тонов
Короткова)
Навыков и практики: координация
системы «руки-зрение-слух»
Удобнее
Проще
Способствует большей
мотивации пациента на
самоконтроль АД (СКАД)

Для ее определения проводятся клинические
испытания, в ходе которых измерения прибора
сопоставляются с эталонными. В качестве последних
могут выступать инвазивно измеренное давление или
давление, измеренное методом Короткова двумя
экспертами. Методики проведения испытаний и
обработки результатов регламентированы
национальными и международными стандартами и
протоколами. Однако наиболее популярными остаются
протоколы AAMI/ANSI (США) и BHS (Великобритания).
Согласно протоколу AAMI/ANSI среднее значение
отличий в величинах АД, определенных прибором и
экспертами, не должно превышать 5 мм рт. ст., а
среднеквадратичное отклонение - 8 мм рт. ст. По
протоколу BHS после испытаний прибору присваивается
класс «точности» в соответствии с таблицей частоты
наблюдаемых отличий между показаниями прибора и
значениями АД, определенными двумя обученными
медицинскими специалистами.

Тонометр должен быть в каждом доме!
Почему? – знать и снижать суммарный риск
ССЗ
 Важность домашнего контроля АД (отличие
новых Европейских рекомендаций ВОЗ
(2013г) по лечению гипертонии!
 Тонометр должен быть автоматическим!
Почему? Точны и одобрены международным
научным сообществом (Blood Pressure
Monitoring)
 Тонометр должен быть OMRON

 Лидер
продаж, более 40 лет на рынке,
Японское качество
 Система Intellisense
 Веерообразная манжета
 Точность и надежность
 Хороший сервис
 Точность измерения АД при аритмии