Бактериальная резистентность – клинико

Бактериальная резистентность:
клинико-экономическое
значение
Ю.Б. Белоусов
член-корреспондент РАМН, профессор
С.К. Зырянов
профессор кафедры клинической фармакологии РГМУ
г. Москва, 16.12.2009
Нозокомиальные инфекции –
клиническая значимость проблемы (1)
• У 5% госпитализированных пациентов
развивается нозокомиальная инфекция
Jarvis W.R. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:552-557
• США – 2 млн. случаев ежегодно, 80 000
летальных исходов
Platt R. et al. Infectious Diseases 2nd edn. 1998. pp. 108-122
• Великобритания – 100 000 случаев
ежегодно, 5 000 летальных исходов
Plowman R. et al. Hosp Infect 2001; 47: 198-209
Нозокомиальные инфекции –
клиническая значимость проблемы (3)
• Частота развития нозокомиальных инфекций
в ОРИТ в 3-5 раз выше, чем в остальных
отделениях стационара, и составляет 13-42%
• Пациенты с сепсисом составляют 17,4% от
всех
больных,
прошедших
через
интенсивный этап лечения, при этом в 63,2%
случаев
он
являлся
осложнением
госпитальных инфекций
• Инфекции являются причиной примерно
50% летальных исходов в ОРИТ
Angus D.C. et al. Crit. Care Med. 2001; 29(7):1303-1310
Sanchez-Velazquez L.D. et al. Arch Med Research 2006; 37: P. 370-375
Нозокомиальные инфекции –
экономическая значимость проблемы
• США – дополнительные затраты составляют 4
млрд. долларов ежегодно
• Великобритания – 930 млн. фунтов стерлингов
ежегодно
Yalcin A.N. Indian J Med Sci 2003; 57: 450
• Дополнительные затраты в связи с развитием
госпитальной инфекции составляют 651
доллар США на 1 день пребывания пациента в
профильном отделении и 1780 долларов США
на 1 день пребывания пациента в ОРИТ
Sanchez-Velazquez L.D. et al. Arch Med Research 2006; 37: P. 370-375
Резистентность: клинические и
экономические исходы
• MRSA-бактериемия (в сравнении с MSSA): увеличение
длительности госпитализации в 1.3 раза и расходов на лечение в
1.4 раза
Cosgrove S.E. et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 175-183
• MRSA-раневая инфекция (в сравнении с MSSA): увеличение 90дневной послеоперационной летальности в 3.4 раза и расходов на
13 901$
Engermann J.J. et al. Clin Inf Dis 2003; 36:592-598
• VRE – инфекция : увеличение летальности в 2.1 раза, длительности
госпитализации в 1.73 раза, расходов ЛПУ в 1.4 раза
Carmeli Y. et al. Arch Intern Med 2002; 162: 2223-8
• Enterobacter (резистентность к ЦС III): увеличение летальности в
5,02 раза, длительности госпитализации в 1,5 раза, расходов ЛПУ в
1,5 раза
Cosgrove S.E. et al. Arch Intern Med 2002; 162:185-190
Почему появление резистентности
изменяет исходы?
• ! Нет доказательств, что MR повышает вирулентность!
Naimi T.S. et al. JAMA 2003; 290: 2976-84
• ! Нет доказательств, что VR повышает вирулентность !
Bjorkman J. et al. Drug Resist Update 2000; 32: 1162-71
????
•
•
•
•
•
•
Невысокая эффективность АБТ
Высокая токсичность АБП
Неадекватный выбор антибиотика
Неадекватное дозирование АБП
Отсроченность назначения АБП
Несвоевременная хирургическая активность
Cosgrove S.E. Antimicrob Res Pat Outcome 2006; 42: S82-S89
Неадекватный выбор АБП:
глобальная проблема
• Турция: 43% всех назначенных АБП выбраны
неправильно, в связи с чем ежедневные затраты
госпиталя возросли на 996 $
Etiler BN et al Turk. J. Hosp. Infect. 4, 144-147 (2000)
• Нидерланды: 37,4% всех назначений
соответствовали рекомендациям
АБП
не
Willemsen I Antimicrob. Agents Chemother. 51(3), 864-867 (2007)
• Россия: Соответствие стартовой АБТ национальным и
международным рекомендациям по лечению сепсиса не
превышало 50%, а при нозокомиальном сепсисе – 28,6% (в
Тюмени – 22,2%, Барнауле – 49,1%, Краснодаре – 50%, Уфе
– 8,1%, Екатеринбурге – 33,2%, Перми – 2,6%)
Руднов В.А с соавт. КМАХ, 2003, №2, том 5
Неадекватный и отсроченный
выбор АБП: значение
Отсроченное назначение АБП:
• независимый фактор риска летального исхода
(OR 3.8; p=0.01)
• увеличение длительности госпитализации при
бактериемии в 1,4 раза (р=0.05)
Неадекватный выбор АБП:
• Повышение риска летального исхода в 4.5
раза при инфицировании БЛРС K. pneumoniae
Cosgrove S.E. Antimicrob Res Pat Outcome 2006; 42: S82-S89
Факторы риска мультирезистентной
флоры при ВАП
• предшествующая АБТ
в течение 90 дней до
ВАП
• позднее развитие ВАП
(через 5 дней после
госпитализации)
Diaz E. et al.
Эмпирический выбор АБТ при лечении ВАП
Diaz E. et al.
Эмпирический выбор АБТ при лечении сепсиса
Чувствительность нозокомиальных штаммов
представителей Enterobacteriaceae spp. в России
БЛРС-продуценты
1997-1998 г.г., %
2003 г., %
K. pneumoniae
60,2
84,3
E. coli
15,8
54,7
P. mirabilis
18,9
60,9
«… именно карбапенемы могут рассматриваться как адекватные препараты для
антибактериальной терапии при выделении БЛРС-продуцирующих штаммов
энтеробактерий, а также для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций в
стационарах России.»
Эйдельштейн М.В., Страчунский Л.С. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2005; 7: 323-336
Карбапенемы
• Карбапенемы
широкого
спектра
с
активностью,
включающей
ГОНФБ
(имипенем, меропенем, дорипенем)
• Карбапенемы
широкого
спектра
с
ограниченной активностью в отношении
ГОНФБ (эртапенем)
Фармакоэкономика имипенема
год
Тип инфекции
Препараты
сравнения
Результат
1992
ИНДП, НИ, ИМП
Клиндамицин+
АГ
Более низкая стоимость лечения 1
больного имипенемом (507$ vs 813$)
1996
Нозокомиальная Различные АБ
пневмония
Более низкая по сравнению с другими
АБ стоимость терапии имипенемом
(5469 DM vs 9334 DM)
1997
Инфекции у
пациентов с
синдромом
диабетической
стопы
Ампициллин/
сульбактам
Более высокая стоимость терапии
имипенемом
2001
ИАИ
Пиперациллин/
сульбактам
Более высокий показатель
стоимость/эффективность при
лечении имипенемом (11390 DM vs
7881 DM)
И.Г. Березняков КМАХ, 2003, Т. 5, №2
Анализ адекватности стартовых эмпирических режимов
антибактериальной терапии при тяжелых
нозокомиальных инфекциях (АСЭТ)
135 пациентов с нозокомиальной инфекцией, 2 схемы АБТ нозокомиальных инфекций в ОРИТ: меропенем (1,53,0/сут) и комбинация β-лактамов и фторхинолонов с АГ и/или метронидазолом
Критерий
Меронем
Стандартная
терапия
Клиническая эффективность, %
80,6
46,6
Частота эрадикации возбудителей, %
89,6
88,1
1,73-1,94
1,0
Эрадикация Ps. aeruginosa, %
88,0
40,0
Эрадикация E. coli, %
100
46,7
Эрадикация Acinetobacter spp., %
90,9
40,0
Адекватность терапии, %
91,1
33,9
Вероятность выздоровления, RR
Все приведенные различия статистически достоверны
С.В. Яковлев, В.Б. Белобородов, С.В. Сидоренко и др. Клин. фармакол. тер., 2005, 15 (2), С. 1-8
СЕА стартовых эмпирических режимов антибактериальной
терапии тяжелых нозокомиальных инфекций
Средняя стоимость суточной терапии Меронемом
СД, г
Число
больных
(n=62)
доля
Стоимость
дозировки,
руб.
Стоимость
дозировки
с учетом
доли
больных,
руб.
1,5
21
0,34
2334,63
790,76
2
6
0,10
3112,84
301,24
3
35
0,56
4669,26
2635,87
+ванкомиц
ин
9
0,15
579,24
3811,96
Средняя
стоимость
суточной
терапии М
(+ванкоми
цин), руб.
3740
Р.И. Ягудина и соавт., РМЖ, 2006; Т. 14, №21: С. 1-6
СЕА стартовых эмпирических режимов антибактериальной
терапии тяжелых нозокомиальных инфекций
Средняя стоимость основной терапии в сутки в группе стандартной АБТ
СД, г
Число
больных
(n=73)
доля
Стоимость
дозировки,
руб.
Стоимость
дозировки с
учетом доли
больных, руб.
ЦС III + метронидазол
(4; 1,5)
27
0,37
1739,66
643,44
Цефепим +
метронидазол (6; 1,5)
15
0,21
4107,57
844,02
АМО/КК 3,6
Цефоперазон/сульбакт
ам 6
5
4
0,07
0,05
515,88
824,46
35,33
45,18
ФХ + метронидазол
1,6; 1,5
22
0,30
1003,49
302,42
+ ванкомицин
7
29
0,10
0,40
1158,48
-
111,09
-
Смена режима
Средняя
стоимость
суточной
терапии , руб.
1881,00
Р.И. Ягудина и соавт., РМЖ, 2006; Т. 14, №21: С. 1-6
Средняя стоимость пребывания пациента в
ОРИТ
Группы
Меронем
Стандартная АБТ
Пребывание Стоимость Средняя
в ОРИТ, сут. пребывания стоимость
в ОРИТ в
пребывания
сут, руб.
11,10
2088,06
23177
16,30
2088,06
34035
Р.И. Ягудина и соавт., РМЖ, 2006; Т. 14, №21: С. 1-6
Средняя стоимость дополнительной АБТ в
подгруппе APACHE II 15-20 баллов
Средняя суточная стоимость
дополнительной АБТ, руб.
3455,93
Средняя продолжительность
дополнительной АБТ, сут.
9,63
Стоимость курса дополнительной
АБТ для 1 больного, руб.
33263,28
Средняя стоимость дополнительной
АБТ (назначалась в 37% случаев),
руб.
12377
Р.И. Ягудина и соавт., РМЖ, 2006; Т. 14, №21: С. 1-6
Средняя стоимость дополнительной АБТ в
подгруппе APACHE II 21-25 баллов
Средняя суточная стоимость
дополнительной АБТ, руб.
2474,88
Средняя продолжительность
дополнительной АБТ, сут.
23,31
Стоимость курса дополнительной АБТ 57683,83
для 1 больного, руб.
Средняя стоимость дополнительной
24996
АБТ (назначалась в 43% случаев), руб.
Р.И. Ягудина и соавт., РМЖ, 2006; Т. 14, №21: С. 1-6
Фармакоэкономика меропенема
• CER меронем = 55907 / 0,806 =
69634
руб./ 1 случай эффективной терапии
• CER стандарт АБТ = 71349 / 0,466 = 153109
руб/ 1 случай эффективной терапии
Р.И. Ягудина и соавт., РМЖ, 2006; Т. 14, №21: С. 1-6
Фармакоэкономика эртапенема
• Назначение
эртапенема
в
качестве
эмпирической
терапии
снижает
длительность пребывания пациента в
стационаре
• Использование
эртапенема
снижает
стоимость ухода, повышает комплаентность
и снижает риск развития нозокомиальных
инфекций
Р.С. Козлов, А.А. Никулин КМАХ, 2009, Т. 11, №1
Фармакоэкономика дорипенема
• Проявляет высокую природную активность в
отношении большинства микроорганизмов
– Грам(+): = имипенему
– Грам(-): = меропенему
Walsh F. Drugs 2007;67(7):789-94
• Доказана фармакоэкономическая эффективность
дорипенема в отношении терапии ВАП
Ю.Б.Белоусов, В.В,Омельяновский, Д.Ю.Белоусов. Качественная клиническая практика №3, 2008 г,- с.85-89
Как сделать выбор ?
Какой
карбапенем
выбрать ????
?
Для решения вопроса о сравнительной
фармакоэкономической приемлемости применения
различных карбапенемов необходимы проспективные
сравнительные исследования