Лечение госпитальной (внутрибольничной, нозокомиальной

Лечение
госпитальной
(внутрибольничной,
нозокомиальной)
пневмонии
Госпитальные пневмонии занимают
первое место среди причин смерти
от внутрибольничных инфекций.
Смертность
от
госпитальных
пневмоний
достигает
70%,
но
непосредственной
причиной
смерти
больного пневмония является в 30-50%
случаев,
когда
инфекция
является
основной причиной летального исхода.
Госпитальная (нозокомиальная)
пневмония
 пневмония, развивающаяся через 48 и более
часов
после
госпитализации.
Нозокомиальная пневмония, связанная с
ИВЛ (НПивл), — пневмония, развившаяся
не ранее чем через 48 часов от момента
интубации
и
начала
проведения
искусственной вентиляции легких при
отсутствии признаков легочной инфекции
на момент интубации.
В зависимости от сроков развития
 Ранняя (в течение пяти дней от момента
госпитализации), возбудители которой считаются
антибиотикочувствительными и лечение обычно
проводится препаратами для лечения тяжелой
внебольничной пневмонии;
 Поздняя НП (возникает после 5 суток
госпитализации), для возбудителей которой
характерно наличие резистентности и менее
благоприятный прогноз.
ЭТИОЛОГИЯ
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenza
Streptococcus pneumoniae
Chlamydia
pneumoniae
Legionella pneumoniae
Staphilococcus aureus
Важнейшие условия лечения
пациентов с НП:
 1)
обеспечение
своевременной
адекватной антимикробной терапии;
 2) сокращение нерационального и
избыточного
применения
антимикробных препаратов
 Ключевым моментом, во многом
определяющим
исход
лечения
пациента
с
НП,
является
незамедлительное
назначение
адекватной
эмпирической
антимикробной терапии (уровень
рекомендаций А).
Основные критерии выбора адекватной
эмпирической терапии:
 Широкий спектр активности в
отношении наиболее актуальных
возбудителей с учетом чувствительности
локальной флоры.
 Длительность госпитализации до
момента возникновения НП (ранняя и
поздняя).
 Учет факторов риска полирезистентных
возбудителей
Монотерапия и комбинированная
терапия.
нет достоверных клинических данных о
преимуществе комбинированной терапии
по сравнению с монотерапией. Однако
имеются экспериментальные данные о
наличии
синергизма
βлактамов
и
аминогликозидов
в
отношении
P.aeruginosa и Acinetobacter spp.
 Комбинации целесообразно применять в тех
ситуациях,
когда
один
из
вероятных
возбудителей
определенно
не
будет
чувствителен к рекомендованному режиму
терапии (например, MRSA к беталактамам и
фторхинолонам),
—
в
этом
случае
целесообразно добавление линезолида или
ванкомицина
 Комбинации
антибиотиков также будут
обоснованны
в
случае
выделения
панрезистентных штаммов грамотрицательных
бактерий
Противогрибковая терапия
 Вориконазол – препарат выбора
 Каспофунгин – препарат второго ряда
 Амфотерицин В – недостаточная
эффективность и высокая токсичность
 Флуконазол – неактивен в отношении
большинства возбудителей
Путь введения и дозирование АМП
Определяется тяжестью состояния пациента,
фармакодинамическими и фармакокинетическими
особенностями препаратов. В начале лечения
большинство пациентов с НП должны получать
антимикробные препараты внутривенно.
В дальнейшем у пациентов с клинической
эффективностью терапии и без нарушения
функции ЖКТ возможно продолжение лечения
приемом внутрь препаратов, обладающих хорошей
биодоступностью (фторхинолонов и линезолида)
 Эффективность βлактамов зависит
от
продолжительности
их
концентрации в очаге инфекции,
превышающей
минимальную
подавляющую
концентрацию
возбудителя, что требует частого их
введения.
 Перспективным подходом также является
назначение
βлактамов
методом
длительной или постоянной инфузии,
что
имеет
определенные
фармакокинетические, экономические и,
возможно, клинические преимущества
перед традиционным фракционным
введением.
 Эффективность
фторхинолонов,
аминогликозидов зависит от их
концентрации в очаге инфекции, т.е.
назначение этих препаратов в
высоких
дозах
приводит
к
повышению
эффективности
терапии.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ С УЧЕТОМ
ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПНЕВМОНИИ
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА
ПНЕВМОНИЯ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ
Пероральная а/б терапия
МАКРОЛИДЫ,
РЕСПИРАТОРНЫЕ
ФТОРХИНОЛОНЫ
ПНЕВМОНИЯ ТЯЖЕЛОГО И
СРЕДНЕТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ
Парентеральная а/б терапия
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III
+
МАКРОЛИДЫ
Длительность терапии
 Обычно продолжительность АБТ НП составляет
14–21 день
 Считается доказанной возможность сокращения
сроков лечения НП до 7–8 суток без снижения
клинической эффективности, за исключением
случаев НПивл, вызванных неферментирующими
микроорганизмами или выявления гнойных
осложнений (эмпиема плевры, абсцедирование):
тогда следует обсуждать более длительные курсы
АБТ.
Оценка эффективности терапии
 основана
на динамике лихорадки,
количества
и
характера
мокроты,
лейкоцитоза
или
лейкопении,
оксигенации крови, рентгенологической
картины, состоянии других органов и
систем, улучшении общего состояния
Суррогатные показатели
 нормализации дыхательного коэффициента
(PаО2/FiO2), снижению количества баллов по
шкале CPIS, снижению количества бактерий в
аспирате трахеи или БАЛ
 В качестве информативных показателей
адекватности лечения могут быть использованы
абсолютные значения концентрации Среактивного
белка и прокальцитонина в динамике
Коррекция эмпирического режима
антибактериальной терапии

через 48–72 часа после начала
лечения
при
отсутствии
клинического улучшения и/или
положительной
динамики
лабораторных показателей, а также
при
выделении
резистентного
возбудителя.
Получение
к
3–5м
суткам
лечения
отрицательного
результата
микробиологического
исследования
биоматериала с помощью бронхоскопических
методов при условии клинического улучшения
состояния
пациента
является
важным
аргументом
в
пользу
прекращения
антибактериальной терапии. Окончательная
оценка эффективности и достаточности АБТ
проводится по динамике клинических и
лабораторных показателей
Исходы нозокамиальной
пневмонии
 Улучшение
 Разрешение
 Замедленное разрешение
 Рецидив
 Неэффективность терапии
 Летальный исход
Микробиологические результаты
лечения
 Эрадикация (исчезновение возбудителя)
 Персистенция
 Суперинфекция (появление нового
возбудителя)
 Рецидив (эрадикация с последующим
появлением прежнего возбудителя)
Профилактика тромбозов
глубоких вен
 низкие дозы нефракционированных
гепаринов 2 или 3 раза в сутки, либо
 низкомолекулярные гепарины 1 раз в
сутки
 у больных с противопоказаниями к
терапии гепаринами рекомендовано
использование механических средств
профилактики (компрессионные чулки)
Профилактика стрессовых
повреждений желудка
 Н2-блокаторы
(уровень рекомендаций А)
 ингибиторы протонной помпы
(уровень рекомендаций В)
Внутривенные иммуноглобулины
 применение
внутривенного
иммуноглобулина
может
быть
рекомендовано больным НП с тяжёлым
сепсисом и септическим шоком (уровень
рекомендаций А).
 лучший эффект
показан при дозах
препарата более 1 г / кг веса, длительности
терапии не менее двух суток и обогащении
препарата IgM и IgA
Неинвазивная вентиляция лёгких

рекомендована неинтубированным
больным НП с гипоксемией, особенно
больным с фоновым заболеванием
ХОБЛ, при условии хорошего
дренирования дыхательных путей и на
ранних этапах развития острой
дыхательной недостаточности (уровень
рекомендаций В)
Искусственная вентиляция лёгких
 Отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ)
 Остановка кровообращения и сердечно-лёгочная








реанимация
Патологические типы дыхания (нейрогенное гиперпноэ,
гипопноэ, апнейзисы, дыхание Куссмауля, гаспинг)
Кома
Гипоксемия, резистентная к ингаляции кислорода
Увеличенная работа дыхания (тахипноэ выше 40 в минуту,
диспноэ, участие в дыхании вспомогательных мышц,
стойкая тахикардия)
Нарастание гипоксемии и гипокапнии в динамике
Респираторный ацидоз, нарастание гиперкапнии в
динамике
Высокий риск аспирации желудочного содержимого
Уменьшение PaO2/FiO2 менее 200 мм рт.ст.
Благодарю за внимание!