Дифференцированный подход к выбору анти

Галькевич Н.В.1, Лагир Г.М.1, Матуш Л.И.1, Будрик Е.А.2 , Ковалько А.К.2,
Маленченко С.В.2, Клюйко Н.Л.2
1
2
Белорусский государственный медицинский университет,
Городская детская инфекционная клиническая больница, г. Минск
Дифференцированный подход к выбору антибактериальной терапии при респираторных
инфекциях у детей
Поступила в редакцию 05.10.2010 г.
Резюме
Проведен анализ назначения антибактериальных препаратов у детей при респираторных инфекциях на догоспитальном этапе. Выявлены частое назначение АБТ на амбулаторном уровне с
первых дней болезни при отсутствии клинических данных за бактериальную этиологию инфекции, а
также высокая частота побочных реакций. Результаты анализа и данные литературных источников
позволили обобщить показания к назначению АБТ, что будет способствовать улучшению качества
лечения, снижению побочных эффектов и затрат на лечение.
Ключевые слова: антибактериальные препараты, дети, побочные эффекты, клавулановая кислота.
Одной из актуальных проблем лечения инфекционных болезней у детей является рациональная антибактериальная терапия (АБТ) острых респираторных заболеваний (ОРЗ)
[4]. Ограниченные возможности по экспресс-диагностике заболеваний, формирование
микст-инфекций, наличие отягощенного преморбидного фона, желание «перестраховаться»
нередко являются причинами необоснованного назначения антибактериальных препаратов
при ОРЗ [3,4]. С другой стороны, развитие побочных эффектов, а иногда и серьезных осложнений в результате применения антибиотиков, вызывает понятное сдержанное отношение к АБТ как у врачей, так и негативное - у родителей. Среди нежелательных побочных
реакций, наиболее часто сообщаемых ВОЗ, на втором месте после поражений кожи (зуд,
сыпь, крапивница, пятнистая и папулезная сыпь) отмечаются поражения желудочнокишечного тракта в виде тошноты, рвоты, диареи, болей в животе.
Известно, что этиологией подавляющего большинства респираторных заболеваний
являются вирусы (грипп, парагрипп, адено-, РС-, риновирусы и многие другие).
В тоже время необходимо учитывать и возможную бактериальную природу ОРЗ, а также нередко сопутствующие заболеваВ ра з вити и диа р ей н ог о ния ЛОР-органов, наиболее вероятными возбудителями которых
си ндр ом а
при ним а ют являются Streptococcus pneumoniae, Haemofilus influenzae,
уча с ти е ра з личны е м е- Staphylococcus aureus и др. [1, 3, 5, 7]. Следует также принимать
ха низ м ы:
на руше ни е во внимание эпидемиологическую ситуацию последних лет, в тенорм а льн ог о би оце н оз а чение которых активизировались возбудители внутриклеточных
киш ечн ика , ст им ул яц ия
м от ори ки
ж ел уд оч н о- инфекций - хламидии и микоплазмы [2, 7]. Установленная за гокиш ечн ог о тра кта , ток- ды наблюдения чувствительность бактериальной флоры к АБТ
сич е ск ое д ей ств ие на пенициллинового ряда, макролидам и цефалоспоринам сохранякиш ечн ик, ра з вити е а н- ется в той или иной степени до сегодняшних дней [1, 2]. Приобтиб и оти ка с с оц иир ова нретаемая в результате нерационального применения АБТ резиной диа р еи [4]
стентность микроорганизмов и желание доктора лечить сразу «по
максимуму» привели к распространению мнения, что применяемые ранее в качестве монотерапии аминопенициллины в настоящее время «не работают» и нет резона назначать их при возникновении ОРЗ.
.
В то же время при выборе стартовой АБТ следует учитывать сроки предшествующего
лечения или наличие внутрибольничной инфекции, так как у пациентов, которые недавно
получали курсы ампициллина, амоксициллина или лечились в стационаре, значительно выше вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей бета-лактамазы, и данный факт
может потребовать назначения комбинированных препаратов, содержащих антибиотик и
ингибитор бета-лактамаз [2]. В качестве ингибиторов бета-лактамаз используют клавулановую кислоту, сульбактам, тазобактам. В РБ широко назначаются препараты, содержащие
амоксициллин и клавулановую кислоту. Развитие побочных эффектов не только в результате приема антибиотика, но и клавулановой кислоты требует внедрения в практическое здравоохранение более точных рекомендаций их применения. Развитие диареи как возможного
побочного эффекта действия клавулановой кислоты отмечено в инструкции к препаратам,
но при госпитализации наличие диарейного синдрома вызывает необходимость направления ребенка в отделение ОКИ.
Для оценки возможных побочных действий антибактериальной; терапии при респираторной патологии нами проведен анализ 48 случайно выбранных историй болезни детей,
находившихся на лечении в УЗ «ГДИКБ» г. Минска зимой 2009 года (период подъема заболеваемости ОРЗ). Дети первых трех лет жизни составляли большинство (91,5%), из них детей до 1 года - 64,6%. Длительность заболевания до госпитализации составила от 2 до 3 суток у 35,4%, 4-6 дней - 39,5%, более 7 дней - 18,8%. Только 6,3% детей поступили в стационар на первые сутки болез-1 ни. Все дети не получали антибактериальную терапию за 2-3
месяца до настоящего заболевания.
Первыми проявлениями заболевания у 35,8% детей было повышение температуры, у
21,3% - кашель, у 29,2% - ринит, у 17,5% - рвота и у 8,8% - жидкий стул. Без лихорадки болезнь протекала у 12,5% больных. Рвота сразу после приема АБТ отмечалась у 3-х детей (на
ровамицин, бисептол, сумамед). Жидкий стул на фоне АБТ появился у 25% больных; причем у 44% из них - на 1-й день после приема АБТ.
50% больных поступали в стационар с направительным диагнозом «ОРИ, бронхит»,
25% - «ОРИ, пневмония» или «ОРИ, отит», 25% - «ОКИ», «ОРИ, гастроэнтерит». Так как до
госпитализации у всех обследованных кроме респираторных отмечались диспептические
явления (рвота, или жидкий стул, или их сочетание, однократно или повторно), больные по
эпидемиологическим показаниям были госпитализированы в отделения для лечения кишечных инфекций.
Респираторная инфекция у большинства больных протекала в виде ринофарингита,
лариготрахеита, трахеобронхита. У 2-х детей ОРИ протекала в виде пневмонии, у 4-х выявлен отит.
При обследовании кала у 74% больных не было обнаружено патогенной бактериальной кишечной флоры. У 52% детей выявлен ротавирус, у 12 детей (25%) из кала выделена условно- патогенная флора, у 1 ребенка выявлен кишечный иерсиниоз.
Изменения общего анализа крови были более характерны для вирусных инфекций (у
73% пациентов уровень лейкоцитов был в пределах нормы, у 4% - лейкопения и у 23% лейкоцитоз не более 15x107л). У 1/4 части детей выявлен лимфоцитоз, у 21 % детей отмечался палочкоядерный сдвиг (но не более 15%).
До госпитализации антибактериальную терапию на дому получали 72,9% детей. Чаще
других назначался амоксициллин/клавуланат- 51,4%, в 14,3% - сумамед и амоксициллин,
реже - по 1 назначению - кларитромицин, макропен, бисептол, цефотаксим, в 2 случаях ровамицин. В ряде случаев АБТ назначалась с первого дня болезни, детям без лихорадки,
только с проявлениями ринита. Выявлено, что у 77,7% детей, принимающих амоксициллин/клавуланат, жидкий стул без патологических примесей появился на 1-2 день приема. В
этой группе исследуемых в 63% случаев при обследовании в стационаре не было выявлено
вирусных и бактериальных кишечных патогенов. Отмена препарата приводила к нормализации стула.
Проведенный анализ показал:
1. нередкость назначения АБТ на амбулаторном уровне с первых дней болезни при отсутствии клинических данных за бактериальную этиологию инфекции;
2. высокую частоту развития диарейного синдрома при применении препаратов, содержащих клавулановую кислоту.
Таким образом, недооценка предшествующего анамнеза применения АБТ, гипердиагностика (или «перестраховка») в сторону бактериальной этиологии ОРЗ и назначение препаратов, содержащих клавулановую кислоту, привела к госпитализации части детей в непрофильные отделения, увеличило затраты на обследование и лечение диарейного синдрома.
Наличие на фармацевтическом рынке неравноценных по содержанию основных действующих веществ препаратов вызывает дополнительные вопросы при их назначении. Так,
в РБ поступают препараты, содержащие в 1 таблетке 250 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты, амоксициллина 500 мг и клавулановой кислоты 125 мг, амоксициллина
825 мг и клавулановой кислоты 125 мг. Например, прием таблетки, содержащей 250 мг
амоксициллина и половины таблетки, содержащей 500 мг амоксициллина, будут неравнозначны по содержанию в них клавулановой кислоты. В связи с этим при назначении ингибитор-защищенных препаратов следует выбирать дозу, соответствующую форме выпуска,
избегая деления таблетки на части
Для уменьшения частоты развития побочных эффектов
АБТ необходимо более тщательно подходить к назначению их
на амбулаторном уровне, выделяя группу пациентов, нужПри прием е пр епаратов,
содержащих клавулано- дающихся в применении АБТ, в клавулановую кислоту, том
вую ки сл от у, н еобх оди- числе защищенных аминопенициллинов. Частое применение
мо учитывать неравно- препаратов, содержащих клавулановую кислоту, также приценн ость дозир овки по водит к развитию резистентное микроорганизмов. Так, по
клавуланов ой
кисл от е данным микробиологической лаборатории УЗ ДИКБ в 2007при дел ении табл ет ки.
2008 годах, гемофильная палочка, золотистый стафилококк,
выделенные от больных с ОРИ, показали 40-50% резистентности к амоксиклаву.
А.А. Баранов с соавторами (1) подчеркивают, что антибиотики:
• не действуют на вирусы;
• не снижают температуру тела;
• не предотвращают развитие бактериальных осложнений,
и формулируют следующие принципы применения антибиотиков у детей.
1. Назначать антибиотики у детей в амбулаторных условиях необходимо только при
высоко вероятной или доказанной бактериальной природе заболевания.
2. Выбирать антибиотики с учетом региональных данных о наиболее распространенных
(вероятных) возбудителях и их резистентности к антибиотикам.
3. Учитывать АБТ, которую ребенок получал в предшествующие 2-3 месяца, так как
повышается риск носительства резистентной микрофлоры.
4. В амбулаторных условиях использовать пероральный способ применения АБТ.
5. Амбулаторно не применять потенциально токсичные препараты (аминогликозиды,
хлорамфеникол, сульфаниламиды, фторхинолоны).
6. Учитывать возрастные ограничения (тетрациклины, фторхинолоны).
7. Проводить коррекцию стартовой АБТ:
• при отсутствии клинических признаков улучшения в течение 48 -72 часов от начала терапии;
• в более ранние сроки при нарастании тяжести заболевания;
• при развитии тяжелых нежелательных реакций;
• при уточнении возбудителя инфекции и его чувствительности к АБТ
8. Отменять АБТ при отсутствии подтверждения о бактериальной этиологии заболевания.
Абсол ютными
показаниями
к назначению
АБТ являются :
ü острый гнойный синусит;
ü обострение хронического синусита;
ü острый стрептококковый транзиллит;
ü острый средний отит у
детей до 6 месяцев;
паратонзиллит;
ü эпиглотит;
ü пневмония.
•
•
•
•
•
Учитывая, что выделить возбудителя при респираторных инфекциях удается далеко не всегда, при определении
целесообразности назначения АБТ следует руководствоваться
следующими критериями:
• 6ольшинство респираторных заболеваний верхних дыхательных путей имеют вирусную этиологию;
• «бактериальные» инфекции - отит, синусит - имеют характерную клиническую картину + осмотр оториноларинголога;
• бактериологическую картину тонзиллита (чаще стрептококковой этиологии) можно заподозрить по высокой лихорадке, выраженной боли в горле, гиперемии миндалин с
гнойными налетами, увеличением и болезненностью подчелюстных и переднешейных лимфатических узлов;
• острый эпиглоттит (основной возбудитель у детей - гемофильная палочка тип В) характеризуется болью в горле, лихорадкой, дисфонией и дисфагией, при отсутствии видимых изменений при осмотре глотки;
• присоединение бактериальной флоры весьма вероятно при
развитии стеноза гортани по 2-му или 3-му клиническому
варианту (т.е. развитие стеноза на фоне текущей несколько
дней ОРВИ).
Для уменьшения побочного воздействия лекарственных
препаратов необходимо также четко следовать правилам применения, соблюдая прием препаратов в зависимости от приема пищи, дозировку и частоту приема, возрастные рекомендации. Так, для снижения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил следует использовать во время еды; эритромицин, рокситромицин, азитромицин, мидекамицин - за 1 час
до еды [1,6].
Показаниями к АБТ при отсутствии явного бактериального очага являются:
температура выше 38° С более 3-х дней;
асимметрия хрипов;
одышка без признаков обструкции;
лейкоцитоз более 15 тыс./л;
подозрение на хламидийную или микоплазменную инфекцию.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, для успешного лечения детей, больных острыми респираторными
инфекциями верхних дыхательных путей, следует:
• определиться в соответствии с клиникой и эпидобстановкой о возможной этиологии
ОРИ;
• оценить предыдущее лечение АБТ (давность, длительность);
• определить показания к назначению АБТ;
• в случае назначения антибактериального препарата определиться с его дозой, формой выпуска, дать рекомендации по правильному приему (с учетом приема пищи,
кратности приема).
Показаниями к выбору ингибиторзащищенных аминопенициллинов могут быть недавнее или повторное лечение аминопенициллинами (риск развития резистентности), наличие хронической патологии дыхательных путей, подозрение на микрофлору с приобретен-
ной резистентностью, обусловленной продукцией β- лактамаз: стафилококков, гемофильной
палочки. Следует помнить, что в отношении микроорганизмов, устойчивость которых к пенициллинам не связана с продукцией β-лактамаз (например, MRSA, S.pneumoniae), ингибиторзащищенные аминопенициллины каких-либо преимуществ не проявляют [6].
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов АА. и соавт. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Практические рекомендации. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2007. - Т. 9. - №3. - С.
200-210.
2. Бовбель И.Э., Малюгин В.Ю. Профилактика и лечение острых респираторных инфекций у
детей в амбулаторных условиях: учебно-методическое пособие. - Мн.: БГМУ, 2005. - 40 с.
3. Германенко И.Г. Диагностика и лечение острых респираторных инфекций у детей; учебнометод. пособие. - Минск: Асобны, 2007. - 40 с.
4. Горелов А.В., Усенко Д.В., Трефилова И.Ш. Профилактика антибиотико-ассоциированной
диареи у детей, больных острыми респираторными заболеваниями // Инфекционные болезни. - Москва, 2008. - Т, б. - №1. - С. 69-72.
5. Коровина Н.А., Заплатникова А.Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра. - Пособие для врачей. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва,
2О05. - 52 с.
6. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007. - 464 с.
7. Савенкова М.С и соавт. Опыт применения амоксициллина/сульбактама (Трифамокса ИБЛ)
у часто болеющих детей // Антибиотики и химиотерапия. ~ Москва, 2008. -Т. 53. - № 5-6. с. 35-41.