Национальные клинические рекомендации по профилактике

Национальные клинические
рекомендации по химиопрофилактике
туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией
Зимина Вера Николаевна
Кафедра инфекционных болезней с курсами
эпидемиологии и фтизиатрии РУДН
Возможные клинические ситуации, связанные с
туберкулезной инфекцией
1
Человек
свободен от
туберкулезно
й инфекции
2
ЛТИ
наличие в
организме
«иммунологическо
й памяти» на
встречу с МБТ
Отсутствие МБТ в
организме и
«иммунологическо
й памяти» на МБТ
Возможно наличие
в организме живых
дормантных МБТ
Здоров
Здоров
Лечение ЛТИ в группах
риска + АРВТ у ЛЖВ
Профилактика ТБ
3
Активный
туберкулез
заболевание
нозологическая
единица
Болен
Лечение ТБ
Регламентирующие документы,
разъясняющие порядок проведения
ХП ТБ в РФ к 23 марта 2016 г.
Химиопрофилактика ТБ у ЛЖВ
(СП 3.1.2.3114-13)
XIII. Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
• 13.1. Специализированными медицинскими организациями
по профилактике и борьбе со СПИДом обеспечивается
проведение химиопрофилактики туберкулеза у взрослых
ВИЧ-инфицированных лиц в установленном порядке;
• 13.2. Химиопрофилактика туберкулеза проводится всем ВИЧинфицированным лицам вне зависимости от степени
иммуносупрессии и результата диаскинтеста/реакции Манту
при уверенном исключении активного туберкулеза.
Инструкция по ХП ТБ у взрослых
больных ВИЧ-инфекцией
(размещено: http://roftb.ru/ )
Согласовано с :
•
Проф. И.А. Васильевой (главный
внештатный специалист фтизиатр
МЗ РФ)
•
Проф. Е.Е. Ворониным (главный
внештатный специалист по
диагностике и лечению ВИЧ-инфекции
МЗ РФ)
•
Академиком В.В. Покровским
(Руководитель ФЦ СПИД)
Показания для проведения химиопрофилактики
туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией
1. снижение количества CD4+-лимфоцитов до 350
клеток/мкл и менее;
2. положительные внутрикожные пробы с туберкулином,
аллергеном туберкулезным рекомбинантым или
лабораторные тесты IGRA вне зависимости от
выраженности иммунодефицита;
3.
принадлежность к группам высокого риска развития
туберкулеза вне зависимости от количества
CD4+лимфоцитов и реакции на иммунологические
тесты.
К группам больных ВИЧ-инфекцией, имеющих
высокий риск развития туберкулеза относятся:
• лица, ранее перенесшие туберкулез (до инфицирования
ВИЧ), в том числе спонтанно излеченный;
• лица из контакта с источниками туберкулезной
инфекции, в т.ч. лица из очагов смерти от туберкулеза;
• лица, вернувшиеся из учреждений ФСИН в течение 3
лет после освобождения (если они не получали ХП
ранее);
• лица, находящиеся под следствием и отбывающие
наказание в учреждениях ФСИН
Противопоказание к проведению
химиопрофилактики туберкулеза наличие признаков активного туберкулеза.
Режимы химиопрофилактики туберкулеза
• изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15-25 мг/сутки) – 6 месяцев;
• изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15-25 мг/сутки) + рифампицин
(10 мг/кг) или рифабутин (5 мг/кг) - 3-4 месяца;
• изониазид 900 мг и витамин В6 (15-25 мг/сутки) + рифапентин
900 мг (для пациента с массой тела более 50 кг) один раз в
неделю в течение трех месяцев;
• при противопоказаниях к назначению препаратов из группы
рифампицина альтернативной схемой лечения являются:
- изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15-25 мг/сутки) +
пиразинамид 25 мг/кг - 3-4 месяца;
- изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15-25 мг/сутки) + этамбутол
15 мг/кг - 3-4 месяца;
Национальные рекомендации по диспансерному
наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией
(2015 г.)
Опубликованы в журнале №6, приложение, 2015 г.
Планы…
• Включение раздела ХП ТБ в национальные
рекомендации по профилактике, диагностике и
лечению ТБ у ЛЖВ (РОФ);
• Создание методических рекомендаций по
профилактике ТБ у ЛЖВ (Роспотребнадзор);
• Внесение изменений в санитарные правила в части ХП
ТБ у ЛЖВ
Нерешенные вопросы по ХП ТБ:
• ХП для контактов из известного МЛУ –очага?
• Целесообразно ли назначать ХП ТБ больным ВИЧ-инфекцией
при количестве CD4+лимфоцитов более 350 клеток/мкл
• Неизвестна эффективность ХП изониазидом в регионах с
высоким бременем МЛУ , к коим относится РФ.
Региональные научные исследования по проблеме
Национальные научно обоснованные режимы ХП ТБ у ЛЖВ
Профилактическое лечение для лиц,
контактировавших с больными МЛУ-ТБ
Для пациентов контактировавших с больными
туберкулезом с известной (задокументированной) МЛУ МБТ
возможно назначение индивидуального профилактического
лечения противотуберкулезными препаратами резервного ряда
сроком не менее 3-х месяцев.
ХП препаратами резерва должна назначаться фтизиатром,
наблюдающего пациента по контакту, по согласованию с
региональным координатором по проблемам сочетания ВИЧинфекции и туберкулеза;
ХП препаратами резерва должна быть организована под
непосредственным наблюдением.
Вероятно
в настоящее время лучшим кандидатом для
ХП ТБ у лиц из контакта с больным МЛУ ТБ
является моксифлоксацин
Change in log10 spleen CFU
Сравнительная с Н бактерицидная активность в
отношении МБТ фторхинолонов
(Ofx, Lfx, Sfx, Mfx)
Недели лечения
1. Самая высокая бактерицидная
активность среди Fq оказалась у Mfx
(практически сопоставимая с Н);
2. Второе место – Sfx;
3. Третье место – Lfx;
4. Четвертое место – Ofx
* Ji et al, AAC (1995); 39:1341
# Ji et al, AAC (1998); 42:2066
Дорогу осилит идущий, пока…
(результаты анкетирования ЛЖВ, 2014-2015 гг.)
83,3% больных
согласились на ХП ТБ
НП «Е.В.А.», 2015
Применение существующего опыта НКО
в проектах по профилактике ТБ у ЛЖВ
- консультирование в вопросах туберкулеза
(вероятности развития, роли АРВТ и ХП как
инструментов профилактики ТБ);
- консультирование по формированию и
приверженности к ХП ТБ;
- помощь в организации контролируемой ХП
для лиц из контакта с МЛУ больными.
Благодарю за внимание!