Приложение 8 к приказу Минздрава РФ от 17 сентября 1993 г. N

Приложение 8 к приказу Минздрава РФ от 17 сентября 1993 г. N 220 "О мерах по
развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации"
Сертификат о профилактических прививках, форма № 156/у-93
Приложение 8 к приказу Минздрава РФ от 17 сентября 1993 г. N 220 "О мерах по развитию и
совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации"Приложение 8 к приказу
Минздрава РФ от 17 сентября 1993 г. N 220 "О мерах по развитию и совершенствованию
инфекционной службы в Российской Федерации"
Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации
Включить в перечень форм первичной медицинской документации
Наименование формы
Сертификат
о
№ формы
профилактических 156/у-93
Вид документа
Формат
книжка
А6
прививках
Начальник отдела
медицинской
статистики
Э.И. Погорелова
Министерство здравоохранения Российской Код формы по ОКУД_________
Код формы по ОКПО_________
Федерации
__________________________________
наименование
учреждения
Медицинская документационная
лечебно-профилактического форма № 156/у-93
Утверждена Минздравом
Российской Федерации
от 17.09.93 г. № 220
Сертификат
о профилактических прививках
Фамилия___________________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________________________
Дата рождения _______________________________________________________________
(число, месяц, год)
Домашний адрес ___________________________________________________________
Дата выдачи ______________________________________________________________
(число, месяц, год)
1
Перенесенные инфекционные заболевания
Дата
возникновения Наименование
(число, месяц, год)
2
заболевания
Наименование
Подпись
учреждения
Печать
врача
Прививки против туберкулеза
Дата проведения Наименование
(число,
Результат
месяц, препарата (БЦЖ,
год)
Наименование
Подпись
учреждения
Печать
Наименование
Подпись
учреждения
Печать
врача
БЦЖ-М)
3
Реакция Манту
Дата проведения Дата учета
(число,
Результат
месяц,
врача
год)
4
Прививки против полиомиелита
Дата
проведения
(число, Наименование учреждения
месяц, год)
Подпись
врача
Печать
5
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка
Дата
проведения АКДС,
(число, месяц, год)
АДС-М,
АДС, Наименование
АД-М, АС*
Подпись
учреждения
врача
Печать
* Отмечается введение столбнячного анатоксина (АС) как при плановой иммунизации, так и
при экстренной профилактике.
6
Прививки против анаэробных инфекций подросткам и взрослым
Дата
проведения Трианатоксин,
(число, месяц, год)
тэтраанатоксин
Наименование
Подпись
учреждения
Печать
врача
7
Прививки против кори
Дата
проведения
(число, Наименование учреждения
месяц, год)
Подпись
врача
Печать
8
Прививки против эпидемического паротита
Дата
проведения
(число, Наименование учреждения
месяц, год)
Подпись
врача
Печать
9
Прививки против гриппа
Дата
проведения Наименование
(число, месяц, год)
препарата
Наименование
Подпись
учреждения
Печать
Наименование
Подпись
учреждения
Печать
врача
10
Прививки против*
Дата
проведения Наименование
(число, месяц, год)
препарата
врача
*Вносятся данные об иммунизации против инфекционных заболеваний, эндемичных для
соответствующих территорий.
11
Введение иммуноглобулинов, сывороток
Дата
проведения Наименование
(число, месяц, год)
препарата
Наименование
Подпись
учреждения
Печать
врача
12
Серологическое исследование с целью определения напряженности иммунитета к инфекционным
заболеваниям
Дата
Повод
Наименование Результат
проведения
обследования
инфекции
исследования
(плановые,
Наименование Подпись
исследования учреждения
врача
(титр)
Печать
(число, месяц, эпидпоказания)
год)
13
Необычные реакции и осложнения на прививки. Непереносимость лекарственных препаратов
Дата
Вид
возникновения
наименование
реакции
лекарственного
(осложнения)
прививки, Характер
реакции
Наименование
Подпись
учреждения
Печать
врача
- препарата
число, месяц, год
1.
Сертификат
о
профилактических
прививках
выдается
всеми
учреждениями
здравоохранения, проводящими иммунизацию населения.
2. Сведения о проведенных прививках вносятся в сертификат медицинскими работниками
лечебно-профилактических учреждений (поликлиники, медсанчасти, здравпункта, фельдшерскоакушерского пункта) на основании данных медицинской карты амбулаторного больного (ф. № 25/у)
и истории развития ребенка (ф. № 112/у). Внесенные в сертификат данные заверяются подписью
врача и печатью учреждения.
3. Сертификат о профилактических прививках подлежит хранению у лиц, получивших
прививки, и представляется в случае продолжения иммунизации для внесения в него
соответствующих данных.
Начальник Управления Профилактики
Р.И. Халитов
Начальник отдела медицинской статистики
Э.И. Погорелова