Перечень документов, представленных для проведения

Угловой штамп учреждения
ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
_________________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребёнка (полностью)
1. Общие сведения о ребёнке:
1.1. Дата, место рождения: ____________________________________________________________________________________
1.2. Место жительства ребёнка: прописка (полностью): ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания (если по прописке – «-//-»): _______________________________________________________
1.3. Посещает логопедическую группу или массовую (подчеркнуть)
2. Социальные сведения:
2.1. Состав семьи ребёнка:
Мать/опекун (Ф.И.О. - полностью)_____________________________________________________________________________
Место работы___________________________________________________________Должность___________________________
Отец/опекун (Ф.И.О. - полностью)______________________________________________________________________________
Место работы___________________________________________________________Должность___________________________
2.2. С кем проживает ребенок (если родители разведены, указать, сколько лет было ребенку): ___________________________
2.3. Жилищно-бытовые условия: количество комнат, имеет ли ребенок отдельную комнату; условия быта: ________________
___________________________________________________________________________________________________________
2.4. Материальные условия проживания: низкие, средние, высокие: _________________________________________________
2.5. Социальные затруднения в семье (в чём нуждается ребёнок) ____________________________________________________
2.6. Характер взаимоотношений в семье ________________________________________________________________________
2.7. Навыки самообслуживания (перечислить) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
3. Сведения о физическом состоянии ребёнка:
3.1. Наблюдается ли нарушения движений_______________________________________________________________________
3.2. Наблюдается ли нарушение осанки _____________ Сформированы ли общие движения_____________________________
3.3. Ведущая рука ________________ Согласованы ли действия рук _________________________________________________
3.4. Владеет ли способностью работать на листе бумаги (держать карандаш) _________________________________________
3.5. Показывает ли на пальцах возраст (с помощью/без)___________________________________________________________
3.6. Наблюдаются ли нарушения зрения_____________________________________слуха_______________________________
3.7. Быстро ли истощается________________________ Бывают ли нервные срывы (частота)_____________________________
4. Сведения о развитии эмоционально-волевой сферы ребёнка:
4.1. Сформирован ли интерес к познавательной деятельности _____________________, к игровой деятельности __________,
устойчивость интереса к деятельности _________________________________________________________________________,
частота отвлекаемости при выполнении заданий _________________________________________________________________
4.2. Наличие активности и целеустремлённости в деятельности ____________________________________________________,
4.3. Присутствует ли самообладание (в какой степени: частично; постоянно; в зависимости от эмоционального настроя)____
___________________________________________________________________________________________________________
Самоконтроль в поведении ___________________________________ Осознание поступков _____________________________
4.4. Преобладающий эмоциональный фон в процессе общения со взрослыми _________________________________________
с одногруппниками __________________________________________________________________________________________
4.5. Доминирующий характер эмоциональных реакций на «слово»__________________________________________________,
«просьбу» взрослого ________________________________________________________________________________________
4.6. Реакции на одобрение, замечание __________________________________________________________________________
5. Сведения о развитии познавательной сферы ребёнка:
5.1. Восприятие и мышление: наблюдательный ли ребёнок ________________________, степень продуктивности в работе и
в обучении _________________________Насколько точно и осмысленно восприятие программного материала_____________
___________________________________________________________________________________________________________
Насколько распознаёт главное в воспринимаемом материале_______________________________________________________
Умение обощать__________________________________________________Сравнивать (находить сходство и различие)_____
___________________________________________________________________________________________________________
Понимание общих понятий (представлений)_____________________________________________________________________
Понимание и толкование со скрытым смыслом___________________________________________________________________
Адекватность пользования помощью взрослого___________________________________________________________________
5.2. Внимание: степень (уровень) переключаемости с одного вида деятельности на другой______________________________
Степень (уровень) устойчивости______________________ Степень (уровень) произвольности___________________________
5.3. Память: преобладающий тип памяти (визуальная, слуховая, моторная, смешанная)_________________________________
Насколько быстро и точно запоминает учебный материал__________________________________________________________
Что лучше запоминает: цифры, буквы, стихи; события, ситуации или другое__________________________________________
5.4. Речь: понимает ли обращённую речь _______________, понимает, выполняет ли инструкции ________________________
наличие/отсутствие связной речи (особенности) __________________________________________________________________
Особенности грамматического строя, объём и типы предложений, умение составлять рассказ по сюжетной картинке, по
серии картинок______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________ Особенности словообразования ___________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Особенности звукопроизношения______________________________________________________________________________
Состояние фонематического слуха_____________________________________________________________________________
Объём словарного запаса______________________________ Речевое поведение: многоречивость, молчаливость, особенности
речи – эмоциональная окраска(интонация), использование жестикуляционных приёмов, громкость, сила голоса, скорость
произношения, особенности артикуляции _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
5.5. Элементарные математические представления: понимает ли «один» - «много» _____, «большой» - «маленький»_______,
«поровну» («одинаково»)_______________, «столько» - «сколько»_____________, «больше» - «меньше»__________________
Механически считает до________________________________ Осознанно считает до __________________________________
Осознанное понимание последующего числа_________________________ предыдущего________________________________
Понимает ли счёт по речевой инструкции_________________________ по образцу_____________________________________
Адекватно ли воспринимает величину__________, формы фигур ___________, цвета___________________________________
Соотносит ли заданное количество предметов с количеством пальцев или других предметов____________________________
Умеет ли складывать числа _____________________________________, вычитать числа_______________________________
5.6. Общие представления: о себе, о семье, о месте проживания, о природных явлениях, о животных _____________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
5.7. Особенности игровой деятельности: проявляет ли интерес к игрушкам________, к новым игрушкам__________ Характер
интереса к игрушкам (устойчивый, кратковременный, избирательный) ______________________________________________
Адекватно ли использует игрушки, настольные игры _____________________________________________________________
Характер индивидуальной игры (манипуляции, процессуальная игра, наличие элементов сюжета, участие в сюжетноролевых играх, использование предметов-заменителей, умение принимать правила игры, речевые комментария игровых
действий) __________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
5.8. Особенности конструктивной и изобразительной деятельности (наличие совместной деятельности с другими детьми, с
воспитателем, возможность работать по указательному жесту, по подражанию, по образцу, по словесной инструкции, по
замыслу, умение обыгрывать постройку, объяснять рисунок, оречевлять свои действия)________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
6. Сведения о развитии личностной сферы ребёнка:
6.1. Особенности характера (самые яркие проявления)_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
6.2. Особенности поведения (активность, пассивность, потребность в общении) _______________________________________
6.3. Отношение к самому себе (к своему телу, к личным вещам)_____________________________________________________
6.5. Коммуникативные особенности: преобладающий способ установления контакта; общительный, замкнутый; характер
общения с родителями (законным представителям), с одногруппниками; особенности вступления в контакт с педагогами
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
7. Педагогические рекомендации:
Воспитатель:
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Педагог-психолог: ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Учитель-логопед: ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
«________» ____________________ 20____ год
Заведующий БДОУ «Детский сад № 207
комбинированного вида»
________________ ___________________________
подпись
М. П.
расшифровка подписи
Воспитатель
________________ ___________________________
Педагог-психолог
________________ ___________________________
Учитель-логопед
________________ ___________________________
МУНИЦИПАЛЬНОЕ БРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«Городской психологический
оздоровительно-образовательный центр»
644070, г. Омск – 70, ул. Куйбышева, 27/7
тел. 56-53-42, факс 56-58-24
Эл. адрес [email protected]
штамп учреждения
здравоохранения
Адрес комиссии: ул. Орловского, 10
Тел. 41-73-05
КАРТА
ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА
(ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВРАЧАМИ ПОЛИКЛИНИКИ НА РЕБЕНКА, НАПРАВЛЕННОГО
НА ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКУЮ КОМИССИЮ).
Ф.И.О._____________________________________________________________________________________________________
Дата, год рождения ___________________ Родной язык ___________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________________________________________
№ детской поликлиники _______________ № посещаемого учреждения______________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
Мать : Ф.И.О. _______________________________________________________________________________________________
Возраст ______________________ Образование __________________________________________________________________
Место работы ___________________________________________ Должность _________________________________________
Состояние здоровья до рождения ребенка (подчеркнуть): нервно-психические расстройства, венерические заболевания,
алкоголизм, хронические заболевания, стрессы, дефекты речи, вредности на рабочем месте, здорова.
Отец : Ф.И.О. _______________________________________________________________________________________________
Возраст ______________________ Образование __________________________________________________________________
Место работы ___________________________________________ Должность _________________________________________
Состояние здоровья до рождения ребенка (подчеркнуть): нервно-психические расстройства, венерические заболевания,
алкоголизм, хронические заболевания, стрессы, дефекты речи, вредности на рабочем месте, здоров.
Число детей в семье _______________ какой по счету ребенок в семье _______________________________________________
АНАМНЕЗ (заполняет педиатр)
Возраст матери во время беременности _______. Какая по счету беременность ________. Какие по счету роды _________.
Количество абортов ____________. Как протекала беременность (подчеркнуть): нормально, с токсикозом в первую
половину, во вторую половину беременности; болезни матери: краснуха, грипп, токсоплазмоз, сахарный диабет, заболевания
почек, печени, ОРЗ, повышенное АД, анемия, травмы, ушибы в области живота, сердечно-сосудистые заболевания, угрозы
выкидыша, стрессы, вредности на работе, алкоголизм, курение, ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Как протекали роды (подчеркнуть): в срок, преждевременные, стремительные, затяжные, обезвоженные, переношение;
асфиксия: белая, синяя; стимулирование, применение механического родовспоможения, кесарево сечение, _______________
___________________________________________________________________________________________________________
Вес _____________ и рост ________________ при рождении. Ребенок закричал сразу или нет _________________________,
когда принесли кормить ______________________________________________________________________________________
Когда стал держать голову ________________, сидеть ________________, стоять ___________, ползать ___________________
Когда стал ходить ________________________, когда появились первые зубы ________________________________________
Поведение ребенка до года: спокойный, беспокойный, как спал ____________________________________________________
Вскармливание: грудное, искусственное, смешанное (с какого времени) _____________________________________________
Перенесенные заболевания: 0-1 года ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
1-3 года ____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
После трех лет ______________________________________________________________________________________________
Были ли операции ______________________________ общий наркоз ________________________________________________
Были ли обморочные состояния _____________________ недержание мочи __________________________________________
Раннее речевое развитие: гуление ____________________, лепет ____________________________________________________
Первые слова с _________________, фразовая речь _______________________________________________________________
Умение говорить на данный момент____________________________________________________________________________
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Заключение педиатра
Общее состояние здоровья и физического развития: рост _____________, вес _____________________________________
Нарушения опорно-двигательного аппарата __________________________________________________________________
Соматические заболевания ________________________________________________________________________________
Состоит ли на диспансерном учете _________, с какого возраста ________________________________________________
У какого специалиста, с каким диагнозом ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Дата
Подпись
Печать врача
Педиатр Ф.И.О._______________________
2. Заключение оториноларинголог
Состояние слуха _________________________ Носоглотки _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Дата
Подпись
Печать врача
Отоларинголог Ф.И.О._________________
3. Заключение офтальмолога
Острота зрения ____________________ Состояние органов зрения ______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Дата
Подпись
Печать врача
Офтальмолог Ф.И.О.__________________________
4. Заключение невролога
Патологические изменения в артикуляционном аппарате (параличи, парезы)______________________________________
Состоит ли на учете, диагноз ______________________________________________________________________________
При заикании указать вид _________________________________________________________________________________
При дизартрии указать вид ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Дата
Подпись
Печать врача
Невролог Ф.И.О._____________________________
5. Заключение ортопеда (хирурга)
Состоит ли на учете, диагноз ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Дата
Подпись
Печать врача
Ортопед Ф.И.О. _____________________________
6. Заключение логопеда
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Дата
Подпись
Печать врача
Логопед Ф.И.О.______________________________
ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ
НА ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКУЮ
КОМИССИЮ
1. Психолого-педагогическая
характеристика
на
ребенка
(в группе).
2. Карта обследования ребенка (в поликлинике по месту
жительства).
3. Направление на психолого-медико-педагогическую комиссию
(у психиатра).
В поликлинике по адресу: ул. Волго-Донская, 9а, т. 42-16-17.
Принимаются дети с пропиской Ленинского округа, только с
родителями или опекунами, при наличии документов:
 Свидетельство о рождении ребенка.
 Паспорт родителей или св-во о браке.
 Медицинская карта.
 Страховой полис.
 Копия характеристики из д/с.
 Чистая тетрадь.
4. Сделать ксерокопии характеристики, карты обследования
ребенка, направления психиатра (сдать логопеду д/с)
5. Записаться и сдать документа на ПМПК по адресу: ул. Орловского,
10, тел.41-73-05.
6. Пройти ПМПК в назначенный день.
7. Сделать отметку в департаменте образования по адресу:
К. Либкнехта , 33.
8. Сдать заключение ПМПК заведующему детским садом.
Учитель-логопед Фигуренко Елена Владимировна
С.т. 8-953-397-27-78