Интоксикация свинцом - Ижевская государственная медицинская

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава
Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и
лечения, ВПТ
Методическая разработка практического занятия по теме:
«Хроническая интоксикация свинцом»
для студентов лечебного факультета
Ижевск 2008
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава
Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и
лечения, ВПТ
Методическая разработка практического занятия по теме:
«Хроническая интоксикация свинцом»
для студентов педиатрического факультета
Ижевск 2008
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава
Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и
лечения, ВПТ
Методическая разработка практического занятия по теме:
«Хроническая интоксикация свинцом»
для студентов лечебного факультета (вечернее отделение)
Ижевск 2008
1. Тема: Хроническая интоксикация свинцом
2. Цель занятия: Изучить хроническую свинцовую интоксикацию, условия
ее возникновения, патогенез клинических проявлений. Уметь диагностировать
хроническую свинцовую интоксикацию, проводить дифференциальную
диагностику по ведущему симптому заболевания. Изучить современные
принципы лечения и профилактики, экспертизы трудоспособности.
3. Вопросы для повторения.
1. Как называется отравление свинцом?
2. Каковы основные пути поступления свинца в организм?
3. Каковы основные пути выделения свинца из организма?
4. Обладает ли свинец кумулятивными свойствами? Если да, то где
преимущественно депонируется свинец?
5. Какова ПДК свинца в воздухе рабочей зоны?
6. Перечислите профессии и отрасли промышленности, в которых свинец
выступает как профессиональный фактор.
7. Какие органы и системы в первую очередь поражаются при воздействии
свинцом?
8. Каков патогенез свинцовой анемии?
9. Перечислите основные методы диагностики хронической свинцовой
интоксикации
10.
Каковы основные принципы лечения хронической интоксикации
свинцом?
4. Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия:
1. Каким ядом \является свинец:
2. Назовите основные пути поступления и выведения свинца из организма
человека.
3. Каковы причины частых отравлений свинцом?
4. Какие изменения наступают в организме человека при воздействии
свинца и его соединений?
5. Назовите основные клинические синдромы и симптомы хронической
свинцовой интоксикации.
6. Какие изменения в крови наблюдаются при хроническом воздействии
свинца?
7. Какие изменения наступают в нервной системе при воздействии свинца?
8. Поражения ЖКТ при хронической свинцовой интоксикации.
9. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную
диагностику хроническую свинцовую интоксикацию?
10.
Что такое элиминационная терапия? Какие комплексоны
используются в лечении интоксикации свинцом?
11.
Каковы
особенности
врачебно-трудовой
экспертизы
при
хронической интоксикации свинцом?
Методические указания для студентов
Отравление свинцом называется «Сатурнизм». Свинец и его соединения
являются политропными ядами (т.е. действуют на разные органы и системы
организма) и вызывают в основном изменения в нервной, сердечно-сосудистой,
кровяной системах, ЖКТ, а также нарушения ферментативных реакций,
витаминного обмена, снижают иммунобиологическую активность человека.
Все соединения свинца очень ядовиты, особенно его органические
производные. Соединения свинца откладываются в костях, мышцах, печени,
почках. Небольшие количества его находят в селезенке, головном мозге,
миокарде, лимфатических узлах. Поступление в организм нерастворимых, но
летучих препаратов свинца происходит через легкие, а растворимых – через
слизистые оболочки пищеварительного тракта и кожу. Выводится свинец
главным образом через кишечник и почки. Небольшое его количество
выделяется с потом, слюной, в период лактации – с молоком.
В настоящее время свинец занимает первое место среди причин
промышленных отравлений. Воздействию свинца подвергаются рабочие,
добывающие свинцовую руду, работающие на свинцово-плавильных заводах,
занятые в производстве аккумуляторов, при пайке, в типографиях, при
изготовлении хрустального стекла или керамических изделий, этилированного
бензина, свинцовых красок. Свинец незаменим во многих отраслях
промышленности: электротехническая промышленность (производство
аккумуляторов), приборостроение, полиграфия и цветная металлургия. К
сильно ядовитым веществам относится арсенат свинца, используемый для
борьбы с насекомыми. Очень токсичен бензин, в который добавляют
тетраэтилсвинец в количестве 0,1% для повышения его актанового числа и при
сгорании моторного топлива выбрасывается в атмосферу.
ПДК свинца в воздухе составляет – 0,003 мг/м3
ПДК свинца в питьевой воде – на уровне 0,03 мг/м3
Патогенез. Ведущая роль среди патогенетических механизмов интоксикации
свинцом принадлежит нарушениям биосинтеза порфиринов и гема. В
частности, свинец угнетает активность ферментов: дегидратазы ???аминолевулиновой кислоты и гемсинтетазы, блокируя их сульфгидрильные
группы. Вследствие этого происходит увеличение содержания ???аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче и накопление в
эритроцитах не использованных в синтезе гема протопорфирина и железа
(появление сидероцитов). Развивается гипохромная гиперсидоремическая
сидероахрестическая сидеробластная анемия. Свинец также окахывает
непосредственное действие на эритроцит. Снижается жизнеспособность
эритроцитов, следствием чего являются сокращение продолжительности их
жизни и ускоренная гибель. В ответ на это наступает активация эритропоэза,
выражающаяся в ретикулоцитозе и увеличении количества эритроцитов с
базофильной зернистостью.
Поражение нервной системы связывают с непосредственным действием
свинца и опосредованным влиянием через нарушения ферментных систем. Уже
на ранних стадиях свинцовой интоксикации весьма характерно поражение
высших отделов ЦНС, которое проявляется нитродинамическими нарушениями
в коре и корково-подкорковых взаимоотношениях. При тяжелых формах могут
наблюдаться стойкие органические изменения, которые проявляются
синдромами миелополиневрита, энцефалопатии и энцефалополиневрита.
В патогенезе свинцовой колики имеет место чрезмерное перевозбуждение
вегетативных отделов нервной системы, в том числе подчревного сплетения.
Этим объясняют резкий спазм сосудов, повышение АД, спастикотонические
явления в кишечнике, а иногда судорожных припадков, амблиопии,
гемипарезов.
Клинические
проявления
хронической
свинцовой
интоксикации,
осложнения, дифференциальную диагностику, основные принципы лечения и
профилактики усваиваются студентами при разборе больного с хронической
интоксикацией свинцом. Обращается внимание на жалобы больных, на
головную боль, головокружение, повышенную утомляемость, эмоциональную
неустойчивость, нарушение памяти, ритма сна, потливость, плохой аппетит,
металлический вкус во рту, изжогу, тошноту, схваткообразную боль в животе,
смену запоров и поносов, боли в области сердца колющего характера, боли в
конечностях и т.д. Подробно выясняют с начала заболевания, обращая
внимание на сроки появления первых признаков заболевания от начала
контакта со свинцом (не менее 5 лет). Уточняют профессию, концентрацию
свинца в воздухе рабочих помещений, характеристику условий труда больного,
вредные привычки (курение, употребление алкоголя и т.д.). Выяснить
результаты ранее проводимого лечения или других профилактических
мероприятий. При объективном исследовании акцентируют внимание на
клинических проявлениях хронической свинцовой интоксикации:
- изменение кожи и слизистых оболочек рта («свинцовый колорит»,
своеобразная бледно-зернистая окраска кожных покровов, свинцовая кайма,
лиловато-серая полоска по краю десен).
- изменения нервной системы (астеновегетативный синдром, свинцовая
энцефалопатия, свинцовые полиневриты, параличи).
- изменения крови (свинцовая, гипохромня, сидероакрестическая,
гиперрегенераторная анемия, ретикулоцитоз выше 10%, базофильнозернистые
эритроциты выше 15 на 10000 эритроцитов, повышение протопорфуринов в
эритроцитах);
- изменения ЖКТ (диспепсические расстройства, хронический энтероколит,
свинцовая колика);
- изменения сердечно-сосудистой системы (нейроциркуляторная дистония,
гипертензия, наклонность к брадикардии, свинцовой аритмии, изменения в
сердечной мышце);
- поражения печени (токсический гепатит);
- поражения почек (умеренная протеинурия, цилиндрурия, наличие свинца в
моче свыше 0,05 мг/л, порфинурия свыше 6 баллов, повышение δаминолевулиновой кислоты в моче >2,5 мг и копропорфирина > 60 мкг на 1 г
креатинина);
- изменения эндокринной системы (нарушения менструальной и детородной
функции, уменьшение периода лактации, угнетения функции щитовидной
железы);
Выделяют клинические формы хронической свинцовой интоксикации:
1. Начальная форма.
2. Легкая форма.
3. Выраженная форма.
Определяется определенная волнообразность течения (периоды обострения
и ремиссии), что обусловлено поступлением свинца из депо. Этому
способствуют перенесенные заболевания, прием алкоголя, стресс и др. Во
время периодических медицинских осмотров могут быть выявлены рабочие, у
которых повышено содержание δ-аминолевулиновой кислоты в моче при
отсутствии сдвигов в других лабораторных показателях. Такие рабочие
нуждаются в более тщательном динамическом наблюдении. Изолированная
экскреция свинца с мочой свидетельствует лишь о контакте с этим металлом и
не служит признаком интоксикации.
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:
- врожденная порфирия (б-нь Гюнтера). Заболевание редкое , проявляется
сразу после рождения. Обусловленно искусственным нарушением обмена
вещесва по рецессивному типу. Клинически развивается анемия как следствие
нарушенного образования предстадии молекулы гемоглобина. На коже
появляются пузыри с последующими пролиферативными изменениями в моче,
содержится уропорфирия и капропорфирия. Гипохромия эритроцитов и
высокое сдержание железа;
- острая интермитирующая порфирия. Заболевание наследственное. Первые
симптомы появляются после наступления половой зрелости, чаще между 20-30
годами, а иногда после 60 лет. Ведущий симптом- колика в животе, часто
запоры. Нередко наблюдаются порезы. Могут поражаться все мышцы, в том
числе и лица. Поражение дыхательной мускулатуры ведет к параличу дыхания.
Наблюдается коматозное состояние и спутанность сознания. Высокая
гипертония. В моче содержится порфобилиноген и уропорфирин.
- кожная порфирия взрослых, встречается чаще у мужчин. Изменения
ограничиваются кожей. Нередко наблюдается нарушение функции печени. В
моче преобладает уропорфирин.
- порфиринурия при интоксикации сульфаниламидами и при
геморрагической регенерации.
- «острый живот» дифференцировать со свинцовой коликой
5. Ориентировочная основа действий по диагностике свинцовой
интоксикации
Диагностика свинцовой интоксикации
Схема 1
Гематологические признаки
Повышение экскреции
+
свинцовой интоксикации
δ-аминолевулиновой кислоты
и копропорфирина в моче
Ретинулоцитоз
Эритроциты с базофильной зернистостью
Гипохромная, сидероакрестическая, гиперсидеремическая анемия
Повышение содержания протопорфирина в эритроцитах
+
Поражения нервной системы
Астенический или астеновегетативный синдром
Полиневропатия: чувствительные, двигательнве
и смешанные формы «свинцового» полиневрита
Энцефалопатия
+
Поражения ЖКТ
«Свинцовая кайма»
Расстройства секреторной и моторной функции ЖКТ
«Свинцовая колика»
Дискинезия желчевыводящей системы
Токсическое поражение печени
6. Ориентировочная основа действий по лечению свинцовой
интоксикации
Лечение свинцовой интоксикации
Схема 2
Прекращение контакта со свинцом
Элиминация свинца из организма: комплексоны
(тетацин кальция, пентацин); Д-пеницилламин
Витамины В1, В6, С, адаптогены, малые дозы т
ранквилизаторов, гидротерапия, кинезотерапия, массаж
Санаторно-курортное лечение:
Пятигорск, Мацеста, Серноводск
Экспертиза трудоспособности.
При начальной форме – перевод на работу вне контакта со свинцом по
справке КЭК. Общеукрепляющая и «элиминационная» терапия. В
последующем – возвращение на прежнюю работу. При легкой форме
интоксикации – лечение в стационаре («элиминационная» терапия). При
нормализации лабораторных показателей – возвращение на прежнюю работу. В
случае рецидивов – постоянный перевод на работу, не связанную с
воздействием свинца. При снижении квалификации – установление группы
инвалидности или процента утраты трудоспособности через МСЭК. При
выраженной форме сатурнизма – группа инвалидности.
Учебные ситуационные задачи
Задача 1. При проведении очередного медицинского осмотра у одного из
намазчиков свинцовых пластин, работающего на аккумуляторном заводе,
обнаружены следующие показатели периферической крови: Hb 14,8 г/л, число
эритроцитов 4,2·1012 /л, цветной показатель 0,98, число лейкоцитов 5,8·109/л,
ретикулоцитов 20‰, эритроцитов с базофильной зернистостью 38‰. В моче
обнаружено 0,08 мм/л свинца. Жалоб рабочий не предъявляет. Объективно: со
стороны внутренних органов без особенностей.
Задание: установите предварительный диагноз, составьте план
обследования. Какие данные необходимо получить дополнительно?
Задача 2. Больной П., 42 года, работает на производстве по изготовлению
аккумуляторов. Был доставлен в больницу машиной «скорой помощи» в связи с
резкими болями в животе. Из анамнеза выяснено, что еще до работы на
аккумуляторном заводе перенес язвенную болезнь 12-перстной кишки. На
протяжении последующих 20 лет обострения не было, что подтверждалось и
гастрологическими исследованиями.
При поступлении в больницу жаловался на резкие схваткообразные боли
в животе. Объективно: живот втянут, при пальпации разлитая болезненность с
преимущественной локализацией в средней и нижней половине живота и
особенно вокруг пупка. Появлению болей предшествовали неприятный вкус во
рту, тошнота, слюнотечение, бессонница, запоры. Стула у больного не было,
хотя он принимал слабительные средства. В легких перкуторный звук не
изменен, дыхание везикулярное, границы сердца не изменены, тоны ясные,
чистые. АД 180/90 мм рт.ст. Анализ крови: Нb 110 г/л; число ретикулоцитов
40‰, эритроцитов 4,1·1012 /л, число эритроцитов с базофильной зернистостью
66 Н ‰; СОЭ 11 мм/ч.
Задание: сформулируйте и обоснуйте диагноз. Нужны ли дополнительные
диагностические исследования и какие? Назначьте лечение.
Контрольные ситуационные задачи
Задача. Больной Л., 43 года, работает в совхозе водителем грузового
автотранспорта. Нередко ему приходится ремонтировать автомашины, что
связано с загрязнением рук смазочными материалами, двигательным топливом,
иногда и нитрокраской. В анамнезе заболеваний не было, за исключением
ушиба головы в детском возрасте без каких-либо последствий.
Спустя 15 лет после начала работы в сельской местности стал замечать
появление головной боли в виде кризов по типу мигреней, головокружение,
нарушение сна (чуткий сон, бессонница, долго не засыпает). В дальнейшем
появились раздражительность, чувство страха, ощущение волос во рту,
ползания насекомых, кошмарные сновидения.
Задание: сформулируйте и обоснуйте диагноз; назначьте лечение;
проведите ВТЭ.
Внеаудиторная самостоятельная работа
Подготовка к итоговому зачету
Литература.
1. Артамонова В.Г., Шаталов Б.В. Профессиональные болезни, М, 1996 г.
2. Вопросы гигиены и профессиональной патологии в металлургии. Под
ред. С.Г. Домнина, Свердловск, 1989.
3. Лекция по профессиональным болезням. В.М. Макотченко, Киев, 1991.
4. Приказ № 90 МЗ России, 1996.
5. Профессиональные болезни полевой этиологии. Под ред. С.Г. Домнина,
Свердловск, 1986.
6. Профессиональные болезни. Руководство для врачей в 2-х т. Под ред.
Н.Ф. Измерова. – 2 изд., Москва, Медицина, 1996.
7. Профессиональные болезни. Полный справочник. Под ред. проф.
Елисеева Ю.Ю. – Москва. – «Эксмо», - 2006, - 608 с.
8. Профессиональный риск. Справочник под ред. Н.Ф. Измерова, Э.Н.
Денисова, Москва, Медицина, 2001.
9. Ретнев В.М. Профессиональные болезни и меры их предупреждения.
СПб.: Изд-во Диалект, 2007. – 240 с.
10.Тесты по внутренним, профессиональным и инфекционным болезням.
Под ред. Р.С. Богачева, А.Н. Борохова, Смоленск, «Русич», 1996.