особенности диагностики хронической интоксикации свинцом

ОТиСЗ плюс, № 9, 2012 г.
Особенности диагностики
хронической интоксикации свинцом
О.А. Цыганкова, И.А. Герменчук, БГМУ, г. Минск
В статье представлена информация о патологии, которую вызывает
воздействие свинца на организм человека. Рассмотрен случай быстрого
формирования хронической интоксикации свинцом у работника,
контактирующего с парами свинца, значительно превышающими ПДК (4-й
класс условий труда). Показаны недостатки в обследовании других
работников, контактирующих с парами свинца в тех же условиях.
Свинец и его неорганические соединения широко применяются в
промышленности при изготовлении различных сплавов, аккумуляторов, припоев,
защитных средств от ионизирующего излучения, в производстве хрусталя, красок,
глазури, косметики и др. В производственных условиях свинец поступает в
организм человека через органы дыхания, проникая в кровь, депонируется во
многих органах (костях, мышцах, печени, почках, головном мозге, миокарде,
лимфоузлах). При длительном контакте формируется хроническая интоксикация
свинцом, ранним и специфическим проявлением которой является нарушение
биосинтеза порфиринов и гема. Свинец угнетает активность ферментов
(дегидратазы АЛК и гемсинтетазы). В результате повышается содержание АЛК в
крови и моче, вследствие чего нарушается цепочка образования гема, развивается
анемия. Свинец также оказывает непосредственное цитотоксическое действие на
мембрану зрелых эритроцитов, разрушая их, что вызывает активацию эритропоэза
(увеличение количества ретикулоцитов и эритроцитов с базофильной
зернистостью). Вслед за лабораторными сдвигами формируются клинические
проявления интоксикации: поражение центральной нервной системы
(астенический синдром, полиневропатия, энцефалопатия), токсическое поражение
печени, «свинцовая» колика и др. [1, 2].
В Республике Беларусь с 2000 по 2010 г. (за 10 лет) выявлено 8 больных с
хронической интоксикацией свинцом как профессиональным заболеванием. По
профессиям: 2 маляра, 2 монтажника, лудильщик, раздельщик цветных металлов,
наборщик ручного набора, слесарь-наладчик. В том числе за последние 5 лет
данный диагноз установлен лишь 1 больному, который работал на предприятии
«Экоплатсервис» по переработке корпусов от аккумуляторных батарей,
загрязненных свинцом.
Пациент М. работал на этом предприятии в начале агломераторщиком (1
месяц), затем слесарем-наладчиком. По данным санитарно-гигиенической
характеристики ЦГЭ, содержание свинца и его неорганических соединений на
различных местах цеха по переработке пластмасс (в том числе корпусов
аккумуляторных батарей) превышало ПДК в 1,67 – 98,42 раза, что является
нарушением требований СанПиН.
Условия труда с такими высокими показателями концентрации свинца в
воздушной среде рабочей зоны относятся к опасным (экстремальным), класса 4 по
1
ОТиСЗ плюс, № 9, 2012 г.
воздействию
химических
веществ
(свинца).
Респираторы
рабочими
использовались не регулярно.
По данным предварительного медицинского осмотра (при поступлении на
работу), работник М. был признан здоровым, годным к работе всеми
специалистами, в т.ч. неврологом. Через 3 месяца у работника стали
периодически появляться головные боли, головокружения, нарушился сон. В
последующие 4 – 5 месяцев от начала работы присоединились боли в поясничном
отделе позвоночника, коленных суставах, икроножных мышцах. С этими
жалобами он обратился к неврологу, который обнаружил дистальную сенсорную
полиневропатию рук и ног по типу «чулок» и «перчаток» неуточненного генеза.
Тогда же больной стал обращаться к терапевту по поводу появившихся болей в
животе (в эпигастральной области и правом подреберье). Проведенное
обследование выявило следующее: поверхностный гастрит по данным
фиброгастродуоденоскопии, хронический холецистит, диффузные изменения в
поджелудочной железе на УЗИ органов брюшной полости, повышенные
показатели АЛК в моче (более чем в 10 раз) и периодически – снижение уровня
гемоглобина. Через 6 месяцев от начала работы в контакте с парами и пылью
свинца после консультации у областного профпатолога пациент был направлен в
Республиканский профпатологический центр (РПЦ) с подозрением на
хроническую интоксикацию свинцом (анемией легкой степени неясного генеза).
При амбулаторном и стационарном обследовании в РПЦ у больного выявлены
следующие гематологические сдвиги: ретикулоцитоз 24 ‰ (при N до 10 ‰),
эритроциты с базофильной зернистостью 12:10000 (при N 0-1 на 10000 зрелых
эритроцитов), снижение уровня гемоглобина до 104 г/л (при N 130-160 г/л для
мужчин). Положительная выделительная проба с унитиолом подтвердила данный
диагноз, показав повышенные цифры ретикулоцитов (неоднократно 18% о),
эритроцитов с базофильной зернистостью (18 – 4 и 6 на 10000 эритроцитов),
повышение содержания АЛК и свинца в суточной моче. На медико-экспертной
комиссии РПЦ больному было поставлено профессиональное заболевание:
хроническая интоксикация свинцом легкая форма (гематологические сдвиги,
преходящая анемия, порфиринурия, плюмбурия, дистальная полиневропатия рук
и ног).
В связи с нарушением требований санитарно-гигиенических и
эпидемических норм и правил (СанПиН «Перечень регламентированных в
воздухе рабочей зоны вредных веществ» № 11-19-94 от 09.03.1994, п.21), а также
руководствуясь ст. 41 и 27 Закона Республики Беларусь «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения» Главным государственным
санитарным врачом города переработка корпусов аккумуляторов на данном
предприятии была приостановлена бессрочно.
Как же сложилась судьба остальных работников, контактировавших со
свинцом?
Всего в списки работавших в контакте со свинцом включен 61 человек.
После остановки работы данного предприятия 23 человека были уволены и на
профосмотр не явились. На диспансерный учет с подозрением на
профзаболевание были взяты 13 человек и все – по поводу анемии неясного
2
ОТиСЗ плюс, № 9, 2012 г.
генеза. Остальные 25 человек наблюдались у профпатолога. Результаты
динамического наблюдения показали, что у них снизился уровень АЛК в моче,
клинических данных за профинтоксикацию не было выявлено, хотя в этой группе
было несколько человек с подозрением на токсический гепатит. Однако
выделительная проба с целью специфической диагностики у этих лиц не
проводилась.
В соответствии с классификацией хронической интоксикации свинцом при
начальной форме заболевания явных клинических проявлении интоксикации и не
должно быть. Могут выявляться лишь сдвиги лабораторных показателей
(ретикулоцитоз, базофильная зернистость эритроцитов, повышение АЛК). После
устранения контакта со свинцом, очевидно, у наблюдавшихся работников
выявлено снижение уровня АЛК в моче, повышение гемоглобина крови, но с
учетом способности свинца депонироваться необходимо дальнейшее наблюдение
за пациентами, проведение выделительной провокационной пробы, курсов
антидотной терапии, возможно направление их в РПЦ, установление
профессионального заболевания, назначение лечебных и оздоровительных
мероприятий, что не было сделано.
Поскольку на предварительном медосмотре все работники были здоровы, не
были найдены другие причины анемического синдрома и токсического
поражения печени, с учетом наличия специфических проявлений интоксикации
(АЛК!), группового случая однотипных клинических и лабораторных проявлений,
крайне неблагоприятных условий труда вопрос о связи заболевания с профессией
у многих работников не вызывает сомнений.
Таким образом, с большой вероятностью можно предположить наличие
хронической интоксикации свинцом у 13 человек, наблюдавшихся по поводу
анемии неясного генеза, у 25 человек, имевших токсический гепатит и повышение
уровня АЛК в моче, а также у 23 уволенных рабочих и не обследованных, но
работавших в тех же экстремальных условиях (всего 61 человек). Однако
профессиональное заболевание установлено в РПЦ лишь одному пациенту М., так
же, как и другие работники, имевшему анемический синдром неясного генеза.
Существенной недоработкой является также отсутствие обследования и лечения
23 уволенных работников в связи с закрытием данного участка.
Выводы:
1. На
некоторых
предприятиях
Республики
Беларусь
имеются
неблагоприятные условия труда со значительным превышением ПДК химических
веществ, в частности, свинца, вплоть до экстремальных.
2. Условия труда при 4-м классе (экстремальные) вызывают также
хроническую (а не острую) интоксикацию свинцом, как при 3-м классе. Это
связано с ингаляционным путем поступления в организм свинца в условиях
производства и способностью его депонироваться. Важно учитывать стаж работы
в экстремальных условиях до появления симптомов интоксикации, который
исчисляется несколькими месяцами (3 – 5), в отличие от 12 – 14 лет при вредных
условиях труда – 3-м классе.
3. Не всем больным с подозрением на хроническую интоксикацию свинцом
(анемия неясного генеза, ретикулоцитоз, появление базофильной зернистости
3
ОТиСЗ плюс, № 9, 2012 г.
эритроцитов, токсическое поражение печени) проводится антидотная терапия, в
том числе выделительная проба в специализированном профпатологическом
стационаре, позволяющая выявить специфические проявления интоксикации.
4. Значительной части больных в поликлиниках, МСЧ врачи не устанавливают
профессиональное заболевание под разными предлогами (амбулаторное лечение,
увольнение), что мешает проведению адекватной терапии и реабилитационных
мероприятий пациентам, искусственно снижает статистику профессиональных
заболеваний.
Литература:
1. Артамонова, В.Г., Мухин, Н.А. Профессиональные болезни: учебник. – 4-е
изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2006. – с.259 – 274.
2. Косарев, В.В., Бабанов, С.А. Профессиональные болезни: учебник / В.В.
Косарев, С.А. Бабанов– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – с. 172-174.
4