Анкета-согласие на публикацию данных

АНКЕТА
ФИО РЕБЁНКА ______________________________________________________________________________________
ДАТА РОЖДЕНИЯ ___________________________________________________________________________________
НАЛИЧИЕ ИНВАЛИДНОСТИ _________________________________________________________________________
ДИАГНОЗ____________________________________________________________________________________________
РОДИТЕЛИ
МАТЬ_______________________________________________________________________________________________
ФИО, номер телефона
_____________________________________________________________________________________
дата рождения, место работы, должность,
_____________________________________________________________________________________
примерный уровень дохода в месяц на одного члена семьи
ОТЕЦ________________________________________________________________________________
ФИО, номер телефона
_____________________________________________________________________________________
дата рождения, место работы, должность,
_____________________________________________________________________________________
примерный уровень дохода в месяц на одного члена семьи
ИНОЙ ПРЕДСТВИТЕЛЬ ______________________________________________________________________________
ФИО, номер телефона
ДОМАШНИЙ АДРЕС
___________________________________________________________________
не забудьте указать индекс!
ДОМАШНИЙ ТЕЛЕФОН
_________________________________________________________________
не забудьте указать код города!
МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН
________________________________________________________________
не забудьте указать код города!
ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА
_________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЁНКЕ_____________________________________________________
номер д/с, школы, в какой класс ходит
______________________________________________________________________________________________________
какие секции и кружки посещает, чем интересуется
какие книжки читает, какие мультики смотрит, какую музыку слушает и т.д.
______________________________________________________________________________________________________
СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ____________________________________________________________________________
семейное положение родителей/ количество детей в семье (указать имена и даты рождения детей)
_________________________________________________________________________________________________
материальное положение, является ли семья малоимущей (имеется ли справка о признании гражданина (семьи) малоимущим (малоимущей)?)
___________________________________________________________________________________
оказывают ли материальную и иную помощь родственники или друзья?
СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) НА ОБРАБОТКУ
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПОДОПЕЧНОГО И ПУБЛИКАЦИЮ ИНФОРМАЦИИ О
РЕБЕНКЕ
Я, ________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
Проживающий по адресу:___________________________________________________________
Паспорт: серия______ №_____, выданный_____________________________________________
_________________________________________________________________________________
(кем и когда)
Как законный представитель ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка)
(далее по тексту – «Ребенок»), на основании __________________________________________
(документ, подтверждающий, что субъект является законным представителем подопечного, например, свидетельство о рождении)
_________________________________________________________________________________
в соответствии со ст. ст. 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных", даю своё согласие Благотворительному фонду помощи детям «РЕД НОУЗ» (ОГРН:
1134000000375), (далее по тексту – «Фонд») на обработку и публикацию в случае необходимости,
моих персональных данных, изображений (фотографий), а так же персональных данных,
изображений (фотографий) Ребенка, информации о Ребенке, включая его имя и фамилию,
изображения (фотографии), диагноз, сведения о его личных качествах и социальном положении
семьи, а также рисунков и прочих творческих работ Ребенка в средствах массовой информации,
на сайте (www.rednoses.ru), других сайтах, в социальных сетях в сети Интернет,
информационных материалах (объявлениях, буклетах и т.п.) с целью привлечения денежных
средств на его лечение, реабилитацию или для оказания иной помощи, а также для
предоставления отчетов благотворителям, пожертвовавшим денежные средства.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении
моих персональных данных и персональных данных Ребенка, и может осуществляться с
использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными
данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ)
третьим лицам, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Мои изображения и изображения Ребенка необходимые или желаемые для достижения
указанных выше целей могут быть включены в аудиовизуальные произведения, использованы
печатной рекламе, рекламе в интернете, наружной рекламе и иными способами на территории
Российской Федерации.
Фонд имеет право обнародовать и в дальнейшем использовать изображения полностью
или фрагментарно: воспроизводить, распространять, осуществлять публичный показ,
импортировать оригиналы или экземпляры изображений в целях распространения, сообщать в
эфир и по кабелю, перерабатывать, доводить до всеобщего сведения.
Фонд обязуется не использовать изображения Ребенка способами, порочащими его честь,
достоинство и деловую репутацию.
Настоящее согласие дается на срок 10 лет.
Настоящее согласие может быть отозвано в любой момент путем направления Фонду
письменного заявления по адресу: 119034, РФ, г. Москва, Бутиковский переулок, дом 14,
строение 1.
В случае отзыва настоящего согласия Фонд обязуется прекратить обработку
персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех
рабочих дней с даты поступления заявления об отзыве согласия.
Окончание срока действия настоящего согласия влечет прекращение обработки и
использования Фондом персональных данных, в том числе для публикаций, начиная с даты
прекращения действия Согласия, но не распространяется на публикации уже размещенные
Фондом до даты прекращения действия Согласия.
_____________________
Подпись
/
/
(расшифровка подписи)
______________________
дата
СПИСОК ВОПРОСОВ
Данные сведения будут использованы при необходимости оперативно проинформировать
благотворителей о ребенке, нуждающемся в помощи. В остальных случаях информация
разглашению не подлежит.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Сколько ребенку лет? ______________________________________________________
В каком городе проживает? _________________________________________________
Расскажите немного про город - какие там есть любимые места?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Расскажите про дом - с кем живет, есть ли братик, сестричка, дружит ли с ними, дерутся
ли, из-за чего?
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Расскажите, как заболел. Почему и когда обратились к врачу - что насторожило в ребенке.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Какие дома остались любимые игрушки (игры)?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Расскажите про лучшего друга ребенка: есть такой, во что играют?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Расскажите про домашних животных: какие они, как их зовут?
_________________________________________________________________________
Расскажите про школу: любимый предмет, как учится?
_________________________________________________________________________
Расскажите про любимое занятие ребенка, что это: рисование, игры на компьютере или
что-то еще…
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Кем хочет стать когда вырастет?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Какая у него главная мечта?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________