Препараты эргокальциферола задерживают наступление

Препараты эргокальциферола задерживают
вторичного
гиперпаратиреоза
у
детей
рандомизированное исследование
наступление
с
ХБП:
Rukshana Shroff*⇓, Mandy Wan†, Ambrose Gullett*, Sarah Ledermann*, Rachel Shute*, et
al.
+ Принадлежность авторов
*Renal Unit,
†Clinical Research Facility, and
Departments of ‡Chemical Pathology and
§Dietetics, Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust and Institute of Child
Health, London, United Kingdom
Корреспонденция:
Rukshana Shroff, Renal Unit, Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust, Great
Ormond Street, London WC1N 3JH, United Kingdom. Email: [email protected]
РЕЗЮМЕ
Предпосылки и цели
Дефицит витамина D вносит важный вклад в развитие гиперпаратиреоза и независимо
связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями кости. Гипотеза
заключается в том, что пищевые добавки витамина D (эргокальциферола) у детей с
ХБП стадий 2-4 задерживают наступление вторичного гиперпаратиреоза.
Дизайн, параметры, участники, и измерения
Было проведено рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое
исследование детей с ХБП 2-4, с дефицитом 25-гидроксивитамина D [25(OH)D].
Эргокальциферол (или соответствующее плацебо) принимался ежедневно, в
соответствии с руководствами «Инициативы Качества Исходов Почечных
Заболеваний». Первичной конечной точкой являлось время до развития
гиперпаратиреоза.
Результаты
Были обследованы семьдесят два ребенка. У сорока семи детей был дефицит
25(OH)D и они были рандомизированы на получение эргокальциферол или плацебо.
Двадцать детей в каждой группе завершили исследование и медианный период
наблюдения составил 12 месяцев. Группы были сопоставимы по возрасту, расе, СКФ,
и сезону включения в исследования. У девяти из 20 детей, получавших плацебо, и 3 из
20 детей получавших эргокальциферол развился гиперпаратиреоз (отношение шансов
4,64; 95% доверительный интервал, 1.02-21.00). Время до развития гиперпаратиреоза
было значительно большим при лечении эргокальциферолом по сравнению с плацебо
(отношение рисков 0,30; 95% доверительный интервал, 0.09-0.93, P = 0,05). При
лечении эргокальциферолом, нормальные уровни 25(OH)D были достигнуты у всех 8
детей с ХБП 2, 8 из 11 детей с ХБП 3, но ни у одного пациента с ХБП 4. Не было
зарегистрировано никаких неблагоприятных событий, связанных с приемом
эргокальциферола. Для достижения нормального уровня 1,25-дигидроксивитамина D
требовались уровни 25(OH)D > 100 нмоль/л.
Выводы
Эргокальциферол является эффективным методом лечения,
развитие вторичного гиперпаратиреоза у детей с ХБП 2-3.
задерживающим
КОММЕНТАРИИ
Вторичный гиперпаратиреоз часто встречается у взрослых и детей с ХБП, и
начинается рано в ходе снижения почечной функции. Новые данные свидетельствуют
о том, что повышенные уровни паратиреоидного гормона (ПТГ), являются
значительным и независимым фактором риска развития болезни костей, сосудистой
кальцификации, смертности от всех причин и сердечно-сосудистой смертности.
Растущий объем данных в настоящий момент подчеркивает важность сохранения
уровней ПТГ в пределах нормы у всех предиализных пациентов для способствования
оптимальному ремоделированию кости не вызывая при этом эктопическую
кальцификацию.
Ключевым фактором, приводящим к повышению ПТГ является дефицит витамина D,
состоящего из пищевого 25-гидроксивитамина D [25(OH)D] и активированной формы
(1,25-дигидрокси витамин D [1,25(OH)2D]). Когда происходит значительное истощение
25(OH)D, уровни ПТГ повышаются даже когда СКФ находится на уровне 70 мл/мин на
1,73 м2 и могут ухудшиться несмотря на стабильную функцию почек.
Витамин D дефицит широко распространен среди общей популяции, и среди больных
с ХБП, причем показатель распространенности составляет 60-80% даже у
преддиализных детей с ХБП. Витамин D – это не просто кальцемический гормон, он
играет важную роль в поддержании здоровья сердечно-сосудистой системы и костей, в
развитии иммунных реакций, аутоиммунных состояний, нефропротекции, контроле
гликемии и профилактике некоторых распространенных видов рака.
При отсутствии надежных данных, руководства «Инициативы Качества Исходов
Почечных Заболеваний» (KDOQI), основанные на экспертном мнении, рекомендуют
прописывать препараты эрго или холекальциферола, если уровни ПТГ повышены и
уровни сывороточного 25(OH)D являются низкими.
Основной гипотезой было то, что применение эргокальциферола (витамина D2) с
целью достижения нормальных уровней 25(OH)D у детей с ХБП 2–3 стадии может
отсрочить развитие вторичного гиперпаратиреоза.
Данное проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое
исследование было разработано для проверки гипотезы, согласно которой применение
эргокальциферола в соответствии с рекомендациями KDOQI позволит достичь
нормальных уровней 25(OH)D [>75 нмоль/л (>30 нг/мл)] у детей с ХБП легкой и
средней степени тяжести и отсрочить развитие вторичного гиперпаратиреоза.
Применялся эргокальциферол (2000 МЕ/мл в подсолнечном масле) или плацебо
(только подсолнечное масло), соответствующее по цвету, запаху и вкусу и
помещенное в идентичные флаконы.
Измерение уровней ПТГ проводилось с помощью теста на интактный ПТГ на
анализаторе Immulite 2500 (Siemens Healthcare Diagnostics, Фраймли, Суррей,
Великобритания). 25(OH)D оценивался с помощью жидкостной хроматографии–массспектрометрии с изотопным разбавлением.
Обсервационные исследования показали, что эргокальциферол обеспечивает
адекватный субстрат для синтеза 25(OH)D и может снизить уровень ПТГ без какоголибо риска гиперкальциемии у больных с ХБП стадий 2-3, но не на поздних стадиях
ХБП. Авторы предположили, что препараты эргокальциферола (витамин D2),
позволяющие достичь нормальных уровней 25(OH)D у детей с ХБП 2-3 могут
отсрочить наступление вторичного гиперпаратиреоза, и проверили эту гипотезу с
помощью
рандомизированного
двойного
слепого
плацебо-контролируемого
исследования.
Было проанализировано пищевое потребление Са и витамина D с помощью 3дневного дневника диеты, который был заполнен ребенком или его родителями между
3 и 6 месяцем исследования. Дневники диеты были проанализированы с помощью
системы питании CompEat и электронного менеджера диет, одним диетологом, не
знавшим ничего о лечении ребенка.
В исследование были включены сорок семь детей, которые были рандомизированы на
прием эргокальциферола или плацебо.
Гиперпаратиреоз развился у 9 из 20 детей, получавших плацебо, и у 3 из 20 детей
получавших эргокальциферол (отношение шансов = 4,64, 95% доверительный
интервал = 1.02-21.00). Для детей, получавших эргокальциферол, время до развитие
вторичного гиперпаратиреоза было значительно большим (отношение рисков = 0,30,
95% доверительный интервал = 0.09-0.93, P = 0,05) по сравнению с детьми,
принимавшими плацебо. Не было зарегистрировано значимых изменений в уровнях
ПТГ между исходным и конечным наблюдением в группе эргокальциферола (медиана
= -8,0%, диапазон = от +74 до -88%, P = 0,30), но был отмечен значительный рост
уровней ПТГ в группе плацебо (медиана = +22,4%, диапазон = от +267 до -13%, P =
0,046).
В целом, эргокальциферол был безопасен и хорошо переносился детьми.
Это рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование
указывает на то, что эргокальциферол является безопасным и эффективным
средством задержки начала вторичного гиперпаратиреоза у детей с дефицитом
25(OH)D с ХБП стадий 2-3. Следуя рекомендациям KDOQI по приему препаратов
эргокальциферола (25), нормальные уровни 25(OH)D были достигнуты для пациентов
с ХБП 2 но не ХБП 3 или 4. Кроме того, нормальные уровни 1,25(OH)2D достигались
только тогда, когда уровени 25(OH)D составляли > 100.
Прием препаратов D2 и D3 рекомендуется попеременно в большинстве схем лечения,
и KDOQI и KDIGO не делают различий между биопотенциалами D2 и D3.
В заключение, было показано, что эргокальциферол, предписанный в соответствии с
рекомендациями KDOQI задерживает наступление вторичного гиперпаратиреоза у
детей с дефицитом 25OH с ХБП 2-3, но не всегда помогает достижению нормальных
уровней 25(OH)D у пациента с ХБП 3.
Pr. Jacques CHANARD
Профессор нефрологии