Форма Наименование государственного органа на получение разрешения на эмиссии в окружающую среду

Форма
Наименование государственного органа
Заявка
на получение разрешения на эмиссии в окружающую среду
для объектов I, II и III категорий
_____________________________________________________________
_________________________________
(наименование природопользователя)
_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________
(юридический адрес организации-заявителя или адрес проживания
физического лица)
1. Общая информация
Контактные телефоны, факс_____________________________________
Наименование производственного объекта, на который подается заявка
_____________________________________________________________
Категория природопользователя (класс опасности производственного
объекта)___________________________________________________________
_____________________________________________________________
_________________________________
Индивидуальный
идентификационный
номер/бизнесидентификационный номер
_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
____
2. Данные о месторасположении промышленных площадок, на которых
находятся источники загрязнения окружающей среды производственного
объекта:
Таблица 1. Данные о месторасположении промышленных площадок
Номер
промышленной
площадки
1
Наименова Обла Район,
Координат Занимаем
ние
сть населенн ы, градус,
ая
промышле
ый пункт
минут,
территори
нной
секунд
я, га
площадки
шир долг
ота
ота
2
3
4
5
6
7
3. Запрашиваемые лимиты объемов выбросов (сбросов) загрязняющих
веществ и размещаемых отходов (серы) по годам:
Таблица 2. Лимиты выбросов загрязняющих веществ
Наименовани
Номер и
Норматив Запрашивае
Фактические
е заключение дата выдачи
ные
мые лимиты выбросы за год,
государствен заключения
объемы
выбросов
предшествующи
ной
государствен выбросов загрязняющи й подаче заявки
экологическо
ной
загрязняю х веществ в
й экспертизы. экологическ
щих
атмосферу
ой
веществ
экспертизы
тонн/год
тонн/год
тонн/год
1
2
3
4
5
на 20__ год
Всего, из них
по
площадкам:
Площадка 1
Площадка 2 и
т.д.
Таблица 3. Лимиты сбросов загрязняющих веществ
Наименовани
е заключение
государствен
ной
экологическо
й экспертизы.
1
на 20__ год
Всего, из них
по
водовыпуска
м:
По
водовыпуску
1
По
водовыпуску
2 и т.д.
Номер и дата Нормативн Запрашиваем Фактический
выдачи
ые объемы
ые лимиты объем сбросов
заключения
сбросов
сбросов
за год,
государствен загрязняющ загрязняющи предшествую
ной
их веществ
х веществ
щий подаче
экологическо
заявки
й экспертизы
тонн/год
тонн/год
тонн/год
2
3
4
5
Таблица 4. Лимиты на размещение отходов производства и
потребления
Наименован
ие
заключение
государстве
нной
экологическ
ой
экспертизы.
1
на 20__ год
Всего, из
них по
площадкам:
Площадка 1
Площадка 2
и т.д.
Номер и
дата выдачи
заключения
государстве
нной
экологическ
ой
экспертизы
2
Норматив
ные
объемы
отходов
тонн
/год
3
Запрашиваемы
е лимиты
отходов
Фактические
объемы
размещения
(хранения)
отходов за год,
предшествующи
й подаче заявки
тонн/год
тонн/год
4
5
Таблица 5. Лимиты на размещение серы
Наименован
ие
заключение
государстве
нной
экологическ
ой
экспертизы.
1
Всего, из
них по
площадкам:
Площадка 1
Площадка 2
и т.д.
Номер и дата
выдачи
заключения
государствен
ной
экологическо
й экспертизы
2
Нормативн Запрашивае
ые объемы мые лимиты
серы
серы
тонн/год
3
тонн/год
4
Фактические
объемы
размещения
серы за год,
предшествующи
й заявке
тонн/год
5
Предлагаемые природопользователем условия природопользования:
_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________
Настоящим удостоверяем, что эмиссии в окружающую среду будут
соответствовать описанным в настоящей заявке.
4. К заявке прилагаются следующие документы:
_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________
Согласен на использования сведений, составляющих охраняемую
законом тайну, содержащихся в информационных системах.
Уполномоченное
(физическое лицо) ________________ ______________________
(личная подпись)
(расшифровка подписи)
«
»
Место печати
20 __ год.