Наименование государственного органа Заявка на получение разрешения на эмиссии в окружающую среду для объектов I, II и III категорий _____________________________________________________________ _________________________________ (наименование природопользователя) _____________________________________________________________ __________________________________________________________________ ______________________ (юридический адрес организации-заявителя или адрес проживания физического лица) 1. Общая информация Контактные факс______________________________________ телефоны, Наименование производственного объекта, на который подается заявка _____________________________________________________________ __ Категория природопользователя (класс опасности производственного объекта)___________________________________________________________ __ _____________________________________________________________ _________________________________ Индивидуальный идентификационный номер идентификационный номер/бизнес- _____________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____ 2. Данные о месторасположении промышленных площадок, на которых находятся источники загрязнения окружающей среды производственного объекта: Таблица 1. Данные о месторасположении промышленных площадок Номер промышленной площадки Наименова Обла Район, ние сть населенн промышле ый пункт нной площадки 1 2 3 Координат ы, градус, минут, секунд шир ота 4 Занимаем ая территори я, га долг ота 5 6 7 3. Запрашиваемые лимиты объемов выбросов (сбросов) загрязняющих веществ и размещаемых отходов (серы) по годам: Таблица 2. Лимиты выбросов загрязняющих веществ Норматив Запрашивае Фактические Наименовани Номер и ные мые лимиты выбросы за год, е заключение дата выдачи объемы выбросов предшествующи государствен заключения ной государствен выбросов загрязняющи й подаче заявки загрязняю х веществ в экологическо ной щих атмосферу й экспертизы. экологическ веществ ой экспертизы тонн/год тонн/год тонн/год 1 на 20__ год Всего, из них по площадкам: Площадка 1 Площадка 2 и т.д. 2 3 4 5 Таблица 3. Лимиты сбросов загрязняющих веществ Наименовани е заключение государствен ной экологическо й экспертизы. Номер и дата Нормативн Запрашиваем Фактический ые объемы ые лимиты объем сбросов выдачи сбросов сбросов за год, заключения государствен загрязняющ загрязняющи предшествую их веществ х веществ щий подаче ной заявки экологическо й экспертизы тонн/год тонн/год тонн/год 2 1 3 4 5 на 20__ год Всего, из них по водовыпуска м: По водовыпуску 1 По водовыпуску 2 и т.д. Таблица 4. Лимиты на размещение отходов производства и потребления Наименован Номер и ие дата выдачи заключение заключения государстве государстве нной нной экологическ экологическ ой ой экспертизы. экспертизы Норматив ные объемы отходов Запрашиваемы е лимиты отходов тонн /год тонн/год Фактические объемы размещения (хранения) отходов за год, предшествующи й подаче заявки тонн/год 1 2 3 4 5 на 20__ год Всего, из них по площадкам: Площадка 1 Площадка 2 и т.д. Таблица 5. Лимиты на размещение серы Наименован ие заключение государстве нной экологическ ой экспертизы. 1 Номер и дата выдачи заключения государствен ной экологическо й экспертизы 2 Нормативн Запрашивае ые объемы мые лимиты серы серы тонн/год 3 тонн/год 4 Фактические объемы размещения серы за год, предшествующи й заявке тонн/год 5 Всего, из них по площадкам: Площадка 1 Площадка 2 и т.д. Предлагаемые природопользователем условия природопользования: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________ Настоящим удостоверяем, что эмиссии в окружающую среду будут соответствовать описанным в настоящей заявке. 4. К заявке прилагаются следующие документы: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________ Согласен на использования сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах. Уполномоченное (физическое лицо) ________________ ______________________ (личная подпись) (расшифровка подписи) Место печати « » 20 __ год.