Форма Наименование государственного органа

Форма
Наименование государственного органа
Заявка
на получение разрешения на эмиссии в окружающую среду для объектов IV
категории
_____________________________________________________________
_________________________________
(наименование природопользователя)
_____________________________________________________________
_________________________________
(юридический адрес организации-заявителя или адрес проживания
физического лица)
1. Общая информация
Контактные телефоны, факс____________________________________
_____________________________________________________________
Наименование производственного объекта, на который подается заявка
_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Категория природопользователя (класс опасности производственного
объекта)
_____________________________________________________________
_________________________________Индивидуальный идентификационный
номер/бизнес-идентификационный номер
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________
2. Данные о месторасположении промышленных площадок, на которых
находятся источники загрязнения окружающей среды производственного
объекта:
Таблица 1. Данные о месторасположении промышленных площадок
Номер
промышлен
ной
площадки
1
Наименован
ие
промышлен
ной
площадки
2
Облас
ть
3
Район,
населенн
ый пункт
4
Координаты, Занимаем
град. мин.
ая
сек.
территор
ия, га
широ долго
та
та
5
6
7
3. Запрашиваемые лимиты объемов выбросов (сбросов) загрязняющих
веществ и размещаемых отходов (серы):
Таблица 2. Лимиты выбросов загрязняющих веществ
Наименован
ие веществ
1
Всего, из
них по
площадкам:
Площадка 1
в том числе
по
ингредиента
м:
Площадка 2
В том числе
по
ингредиента
м:
Нормативные
объемы выбросов
загрязняющих
веществ
Запрашиваемые
Фактические
лимиты выбросов
выбросы за год,
загрязняющих
предшествующий
веществ в
подаче заявки
атмосферу
грамм/секу тонн/го грамм/секу тонн/го грамм/секу тонн/го
нд
д
нд
д
нд
д
2
3
4
5
6
7
Таблица 3. Лимиты сбросов загрязняющих веществ
Наименование
веществ
Фактический
объем сбросов за
год,
предшествующий
подаче заявки
грамм/час тонн/год грамм/час тонн/год грамм/час тонн/год
2
3
4
5
6
7
1
Всего, из них
по
водовыпускам:
По водовыпуску 1
в том числе по
ингредиентам:
По водовыпуску 2
Нормативные
объемы сбросов
загрязняющих
веществ
Запрашиваемые
лимиты сбросов
загрязняющих
веществ
в том числе по
ингредиентам:
Таблица 4. Лимиты на размещение отходов производства и потребления
Наименован Уровень Место Нормативн Запрашиваем Фактические
ие отхода опаснос размещен ые объемы ые лимиты
объемы
ти
ия
отходов
отходов
размещения
отходов
(хранения)
отходов за год,
предшествующ
ий подаче
заявки
тонн/год
тонн/год
тонн/год
1
2
3
4
5
6
Всего, из
них по
площадкам:
Площадка 1
1
2
3
4
5
6
В том числе
по видам:
Площадка 2
В том числе
по видам:
Таблица 5. Лимиты на размещение серы
Наименование
1
Место
Нормативные Запрашиваемые
размещения объемы серы лимиты серы
2
тонн/год
3
тонн/год
4
Фактические
объемы
размещения серы
за год,
предшествующий
заявке
тонн/год
5
Всего:
Площадка 1
Площадка 2
Предлагаемые природопользователем условия природопользования:
_____________________________________________________________
_________________________________
Настоящим удостоверяем, что эмиссии в окружающую среду будут
соответствовать описанным в настоящей заявке.
4. К заявке прилагаются следующие документы:
_____________________________________________________________
_________________________________
Согласен на использования сведений, составляющих охраняемую
законом тайну, содержащихся в информационных системах
Уполномоченное
(физическое лицо) ________________ ______________________
(личная подпись)
(расшифровка подписи)
« »
20 __ год.
Место печати