заявление на выдачу банковской гарантии

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ БАНКОВСКОЙ ГАРАНТИИ
от «
»
20____ г.
Настоящее заявление должно быть заполнено Принципалом или его надлежаще уполномоченным
представителем. Все ответы должны быть полными и аккуратными. Из возможных ответов “да”, “нет” - обвести
нужный ответ. Заполняя настоящее заявление Принципал дает свое согласие на рассмотрение (проверку) документов
Принципала для подготовки договора о выдаче банковской гарантии .
1. ПРИНЦИПАЛ
1.1. Полное и сокращенное наименование, а
так же наименование на ин. языке, если есть:
1.2. Юридический адрес:
1.3. Адрес местонахождения:
1.3.1 Почтовый адрес:
1.4. Резидент(нерезидент):
1.5. Регистрирующий орган:
1.6. Регистрационный номер:
1.7. Дата государственной регистрации:
1.8. Место регистрации:
1.9. Номера контактных телефонов и факс:
1.10. WEB-сайт организации, адрес
электронной почты:
1.11. ФИО, должность представителя
Принципала, уполномоченного подписывать
Договор о выдаче банковской гарантии:
1.12.Наименование, дата и номер документа,
подтверждающего полномочия
представителя Принципала:
1.13. Контактное лицо для решения вопросов, связанных с выдачей банковской гарантии / договора поручительства (ФИО,
тел., факс):
1.14. Банковские реквизиты (наименование Банка, р/счет, к/счет, БИК):
1.15. ИНН, КПП, ОКПО:
1.16. Лицензии /Документы, регламентирующие деятельность Принципала, в связи с осуществлением которой выдается
банковская гарантия / договор поручительства, (кем, когда выданы, срок действия):
1.17. Размер уставного капитала
Принципала:
1.20. Проводилась ли реорганизация или изменение наименования предприятия
в последние 5 лет?
1.21. Возбуждалась ли в отношении предприятия в течение последних 5 лет
процедура банкротства?
1.22. Сведения о присутствии или отсутствии по своему местонахождению
юридического лица, его постоянно действующего органа управления, иного
органа или лица, которые имеют право действовать от имени юридического
лица без доверенности
1.11. Коды форм федерального государственного статистического наблюдения
(ОКАТО, ОКПО, ОКОНХ/ОКВЭД)
2. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРИНЦИПАЛА
2.1. Сфера деятельности предприятия (выпускаемая
продукция, предоставляемые услуги):
2.2. Валовой доход предприятия за прошлый финансовый
год, тыс. руб.
2.5. Территория осуществления деятельности
2.6. Опыт предприятия в сфере деятельности, в связи с
осуществлением которой выдается банковская гарантия
2.7. Какая доля в валовом доходе Принципала приходится
на подобные работы/услуги (в процентах):
присутствует
отсутствует
3. РУКОВОДСТВО
Руководитель
Должность (согласно уставу, приказу)
ФИО
Дата рождения
Паспортные данные (серия, номер, кем и
когда выдан)
Адрес регистрации (по паспорту)
Адрес фактического проживания
3.1. СОСТАВ УЧРЕДИТЕЛЕЙ
Фамилия Имя Отчество
Доля, %
Серия и номер паспорта
Учредитель 1
Учредитель 2
Учредитель 3
4. ОПИСАНИЕ ДОГОВОРА (В ТОМ ЧИСЛЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНОГО
КОНТРАКТА), ПО КОТОРОМУ ДАЕТСЯ БАНКОВСКАЯ ГАРАНТИЯ (далее – Договор)
4.1. Заказчик по Договору (Наименование,
к.лицо заказчика, тел., банковские
реквизиты:
4.2. Является ли Договор государственным
или муниципальным контрактом
4.3. Способ размещения государственного
аукцион в электронной
конкурс
аукцион
(муниципального) заказа
форме
4.4. Предмет Договора
4.5. Начальная цена Договора
4.5.1. Предложенная цена договора
4.5.2. № госконтракта дата (протокол №,
дата), № лота
4.6. Срок выполнения работ/услуг по
Договору
4.7. Территория производства работ/
выполнения услуг по Договору:
4.8. Наличие субподрядчиков:
Перечислить:
1.
Организационно-правовая форма, название, адрес места нахождения,
на какие виды работ они будут привлекаться, и стоимость их работ
2.
Организационно-правовая форма, название, адрес места нахождения,
на какие виды работ они будут привлекаться, и стоимость их работ
3.
Организационно-правовая форма, название, адрес места нахождения,
на какие виды работ они будут привлекаться, и стоимость их работ
4.9. Сумма банковской гарантии
5. СРОК ДЕЙСТВИЯ БАНКОВСКОЙ ГАРАНТИИ / ДОГОВОРА ПОРУЧИТЕЛЬСТВА
5.1. срок выполнения работ/оказания услуг
5.2. период гарантийных обязательств (если Заказчик требует
обеспечение на этот период)
5.3. срок для предъявления претензий Гаранту
5.4. ИТОГО - СРОК ДЕЙСТВИЯ БАНКОВСКОЙ ГАРАНТИИ
6. ДАННЫЕ ПО КРЕДИТНОЙ ИСТОРИИ:
Наименование кредитной
организации
Сумма
кредита
в тыс. руб.
%
Став
ка
Вид продукта
(ВКЛ, кредит,
гарантия)
Дата
получения
кредита
Дата
погашения
кредита по
договору
7. НАЛИЧИЕ ОПЫТА РАБОТЫ С БАНКАМИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ
БАНКОВСКОЙ ГАРАНТИИ
При ответе «да» укажите наименования банков:
8. ОПЫТ РАБОТЫ ПРИНЦИПАЛА
8.1. Предъявлялись ли Принципалу за последние 5 лет претензии об ответственности в
связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением договоров?
8.2. Существуют ли претензии к Принципалу, находящиеся на стадии разбирательства?
Остаток
задолженности
по кредиту
в тыс. руб.
Периодичность
уплаты
процентов и
основного долга
нет
8.3. Существуют ли судебные дела по искам к Принципалу, находящиеся на стадии
разбирательства?
При ответе «да» приведите подробности
9. ПОЖАЛУЙСТА, ОПИШИТЕ КРУПНЫЕ АНАЛОГИЧНЫЕ ДОГОВОРЫ (В ТОМ ЧИСЛЕ
ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНЫЕ КОНТРАКТЫ) ПОДОБНОГО РОДА, ВЫПОЛНЕННЫЕ
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 ГОДА:
№ п/п
Заказчик
Срок контракта
Стоимость контракта
Виды выполняемых
работ
10. СОГЛАСИЕ ПРИНЦИПАЛА:
10.1. Принципал согласен на рассмотрение (проверку) документов Принципала службами Банка для подготовки
договора о выдаче банковской гарантии .
10.2 Принципал согласен допускать представителей Гаранта на свое производство/или объект, на котором он выполняет
Договор, для контроля за ходом выполнения Договора по первому требованию Гаранта.
10.3. Принципал согласен по первому требованию Гаранта предоставлять ему отчетную документацию о ходе
выполнения Договора по состоянию на последнюю отчетную дату согласно условиям Договора.
Приложения* к настоящему заявлению:
1.
2.
3.
4.
Иные сведения:
В рамках представления информации о принадлежности к иностранным публичным должностным лицам (далее
ИПДЛ) лиц, обладающих правом распоряжения счетом, просим заполнить нижеприведенную таблицу. Для
информации: иностранное публичное должностное лицо (ИПДЛ) - любое назначаемое или избираемое лицо,
занимающее какую - либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном
органе иностранного государства; любое лицо, выполняющее какую - либо публичную функцию для иностранного
государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия:
Статус в
организации
(учредитель
либо
занимаемая
должность)
ФИО клиента
Статус иностранного
публичного
должностного лица
В каком публичном
ведомстве или
предприятии
Дата сложения
полномочий
Не является ИПДЛ
Обязательные приложения к настоящему заявлению (экспресс-оценка):
1.Бухгалтерская отчетность предприятия (ф.1 и ф.2) за 4 последние отчетные даты.
2. Справка-расшифровка дебиторской и кредиторской задолженности за 4 последние отчетные даты.
3. Информация о кредитной истории заемщика (справка о кредитной истории, где раньше кредитовалась организация).
4. Оборотно-сальдовая ведомость по счетам 51,66,67 помесячно за 6 последних месяцев
5. Для организаций, находящихся на упрощенной системе налогообложения предоставить декларации по УСН и составить
формы отчетности (бухгалтерский баланс -4 последние отчетные даты, отчет о прибылях и убытках -4 последние отчетные
даты) и оборотно - сальдовую ведомость за 4 последние отчетные даты.
6. Аукционная документация.
7. Справка о деятельности предприятия с указанием положительного опыта работы по гос.контрактам (желательно с
приложением актов выполненных работ 1-2 шт.).
Достоверность и полноту указанных мною сведений подтверждаю:
Принципал
(подпись)
(Ф.И.О.)
МП
Приложение 1
СОГЛАСИЕ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА (ПЛАТЕЛЬЩИКА СБОРА) НАЛОГОВОМУ
ОРГАНУ НА РАЗГЛАШЕНИЕ СВЕДЕНИЙ, СОСТАВЛЯЮЩИХ НАЛОГОВУЮ
ТАЙНУ
от «____» ______________20________
Настоящим
_____________________________________________________________________________
(полное наименование организации)
ИНН (для организации)
КПП
ОГРН
Место нахождения организации:
_______________________________________________________________________________.
дает своё согласие на разглашение налоговыми органами Российской Федерации сведений,
составляющих в соответствии со статьей 102 Налогового кодекса Российской Федерации
налоговую тайну, а именно**:
Бухгалтерский баланс
*
Отчет о прибылях и убытках
*
* нужное отметить
** Данное согласие должно быть представлено в количестве экземпляров, соответствующем всему
запрашиваемому сроку кредитования в кварталах.
Сведения, составляющие налоговую тайну, могут быть представлены налоговыми
органами только в адрес ЗАО АКБ «Экспресс-кредит»
____________________________
(должность уполномоченного
лица организации)
______________________
(подпись)
________________
(Ф.И.О)
М.п.
Полномочия на право подписания от имени организации настоящего документа подтверждены
(нужное
подчеркнуть):
доверенностью,
иным
документом
___________________________________________
(указать каким).