Загрузить - Зеленое Яблоко

ООО «Зеленое Яблоко»
Приложение к медицинской карте № 4545 от 28.01.2009
Информированное добровольное согласие пациента на стоматологическую
имплантацию
Я, Борисова Александра Петровна, находясь на лечении в стоматологической клинике
«Зеленое яблоко», в соответствии с требованиями статьи №20 Федерального закона «Об
основах охраны здоровья граждан в РФ», даю информированное добровольное согласие
на стоматологическую имплантацию.
Я соглашаюсь с тем, что мое лечение будет проводить врач___________________________
В исключительных случаях клиника может заменить врача, предварительно уведомив
меня об этом и получив мое согласие.
Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о сути имплантации:
Я проинформирован(а) об альтернативных методах лечения. Я рассмотрел(а) все
предложенные мне методы и отдаю предпочтение имплантату для установления
отсутствующих зубов.
Я получил(а) подробные объяснения по программе лечения, по срокам лечения. Я
осознаю допустимость коррекции врачом намеченного плана или отказ от его
осуществления (на хирургическом или ортопедическом этапе) в зависимости от ситуации,
о чем меня уведомит врач.
Я осознаю все возможные негативные последствия отказа от рекомендованного плана
лечения или частичного его выполнения, а именно: заболевание кости; атрофия костной
ткани; воспаление десны; подвижность зубов, что может привести к необходимости их
удаления; патология височно-нижнечелюстного сустава; головные боли; иррадирующие
боли в шею сзади и в мышцы лица.
Я предупрежден(а) о возможных осложнениях, которые могут произойти во время и после
операции (в редких случаях) — боль, гематома, отек, инфекция или изменения цвета
слизистой оболочки полости рта и десны; онемение губы, языка, подбородка, щеки или
зубов; воспаление вен; повреждение имеющихся зубов; перелом кости; открытие
гайморовой пазухи; отсроченное заживление десны
Меня ознакомили с возможными осложнениями под влиянием анестезии, возможными
последствиями приема аналгетиков и антибиотиков в случае их назначения. Я
подтверждаю, что поставил(а) врачей в известность обо всех моих проблемах со
здоровьем в прошлом и настоящем, обо всех острых и хронических заболеваниях,
аллергических реакциях, индивидуальной непереносимости лекарств, а также
злоупотреблении алкогольными и/или наркотическими препаратами.
Я проинформирован(а) о том, что курение и прием алкоголя могут повлиять на
заживление десен и снижают успех лечения.
Я добровольно принимаю на себя обязанность следовать предписаниям лечащего врача,
регулярно принимать назначенные препараты, являться на профилактические осмотры.
Обязуюсь информировать врача о проблемах, возникших в процессе лечения или по его
окончании, для минимизации рисков.
Я понимаю, что точную продолжительность лечения определить невозможно. Что не
существует способа прогнозирования заживляющих способностей десен и костной ткани
после проведения операции, т.к. в определенных случаях имплантаты могут не прижиться
и требуют изъятия.
Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях, а именно: гарантии
на приживление имплантата в виде сроков не даются, невозможно предсказать
успешность его приживления по причине медицинской специфики данной операции,
особенностей десен и костной ткани пациента и реакций организма. Я
проинформирован(а) о том, что фирма-производитель дает гарантию на установленный
мне имплантат сроком до _____ лет.
Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут
использованы в процессе лечения; сроки проведения лечения.
Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение
мною плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных врачом.
Я разрешаю использовать мои фотографии в научных и учебных целях на условиях
анонимности без указания моего имени и фамилии.
Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и
были получены исчерпывающие ответы, разъяснения.
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим
юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента.
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о
предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями его
проведения.
Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.
Мать, отец, опекун: _______________ Паспорт: №______________выдан:
____________________________________________________________________________
ФИО, подпись законного представителя пациента_________________________________
Дата: 28.01.2009