Загрузить - Зеленое Яблоко

ООО «Зеленое Яблоко»
Приложение к медицинской карте № 4545 от 28.01.2009
Информированное добровольное согласие пациента на пародонтологическое
лечение.
Я, Борисова Александра Петровна, находясь на лечении в стоматологической клинике
«Зеленое яблоко», в соответствии с требованиями статьи №20 Федерального закона «Об
основах охраны здоровья граждан в РФ», даю информированное добровольное согласие
на пародонтологическое лечение.
Я соглашаюсь с тем, что мое лечение будет проводить врач__________________________
В исключительных случаях клиника может заменить врача, предварительно уведомив
меня об этом и получив мое согласие.
Я проинформирован(а) о необходимости пародонтологического печения (диагностика,
лечение и профилактика заболеваний десен и мягких тканей, окружающих зубы),
получил(а) полную информацию об альтернативных методах лечения. Все положения и
термины мне разъяснены лечащим врачом и понятны.
Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна следующая информация о сути лечения:
Я получил(а) подробные объяснения по программе лечения, по срокам лечения. Я
осознаю допустимость коррекции намеченного плана и технологий лечения в зависимости
от ситуации, сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач.
Я осознаю все возможные негативные последствия полного или частичного отказа от
рекомендованного плана лечения, а именно: прогрессирование заболевания; развитие
инфекционных осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; потеря зуба
(зубов); появление других заболеваний, вызванных заболеванием десен.
Я предупрежден(а) о всех возможных вариантах развития событий в процессе лечения, а
именно: болевые ощущения; отек десны и мягких тканей; образование гематомы;
появление или усиление подвижности зуба (зубов); увеличение атрофии альвеолярного
отростка челюсти; обнажение корня зуба.
Меня ознакомили с возможными осложнениями под влиянием анестезии, возможными
последствиями приема аналгетиков и антибиотиков в случае их назначения.
Я подтверждаю, что поставил(а) врачей в известность обо всех моих проблемах со
здоровьем в прошлом и настоящем, обо всех острых и хронических заболеваниях,
аллергических реакциях, индивидуальной непереносимости лекарств, а также
злоупотреблении алкогольными и/или наркотическими препаратами.
Я добровольно принимаю на себя обязанность следовать предписаниям лечащего врача,
регулярно принимать назначенные препараты, являться на профилактические осмотры.
Обязуюсь информировать врача о проблемах, возникших в процессе лечения или по его
окончании, для минимизации рисков.
Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях, а именно:
сложность предсказания сроков гарантий по причине медицинской специфики
пародонтологического лечения и индивидуальных особенностей организма каждого
пациента
Я понимаю, что практическая стоматология не является точной наукой. Таким образом,
гарантировать 100% положительный результат проведенного лечения не представляется
возможным. Однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей
квалификации, применение им качественных материалов и инструментов с соблюдением
соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.
Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут
использованы в процессе лечения; сроки проведения лечения.
Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение
мною плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных врачом.
Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и
были получены исчерпывающие ответы, разъяснения.
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим
юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента.
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о
предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями его
проведения.
Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.
Мать, отец, опекун: _______________ Паспорт: №______________выдан:
____________________________________________________________________________
ФИО, подпись законного представителя пациента_________________________________
Дата: 28.01.2009