Амбулаторная анкета - ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии
advertisement
ФГБУ «ГНЦ ИНСТИТУТ ИММУНОЛОГИИ» ФМБА РОССИИ Прилож.№2 к Методическим рекомендациям по проведению независимой оценки качества работы гос.учрежд., утвержденным приказом Минздрава России № 10-а от 31.10.2013 года АНКЕТА (анонимно) по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в АМБУЛАТОРНЫХ условиях 1. Когда Вам приходилось последний раз обращаться в медицинскую организацию для получения медицинской помощи? □ обращался (напишите месяц, год) □ не обращался в данную медицинскую организацию за получением медицинской помощи 2. Когда Вам потребовалось посещение врача, удалось ли Вам записаться на прием при первом обращении в медицинскую организацию? □ да □ нет □ не обращался 3. Сколько дней прошло с момента обращения в медицинскую организацию за получением медицинской помощи у нужного Вам врача до назначенного времени приема? □ прошло около ___________ дней □ не обращался 4. Насколько легко Вам удалось записаться на прием к врачу одним из указанных способов: по телефону: □ очень легко □ легко □ сложно □ очень сложно □ не удалось записаться □ не пользовался личное обращение в регистратуру: □ очень легко □ легко □ сложно □ очень сложно □ не удалось записаться □ не пользовался на прием к нужному врачу меня записал лечащий врач: □ очень легко □ легко □ сложно □ очень сложно □ не удалось записаться □ не пользовался 5. Сколько времени Вы ожидали приема в очереди? □ практически не пришлось ожидать в очереди □ да, пришлось ждать приема в очереди около ______ минут(ы) □ не помню 6. Удовлетворены ли Вы условиями ожидания приема (наличие свободных мест ожидания, питьевой воды, чистота и свежесть помещения) □ полностью удовлетворен □ частично удовлетворен □ скорее не удовлетворен □ полностью не удовлетворен 7. В случае если после обращения в медицинскую организацию Вы получили направление на плановую госпитализацию, то сколько времени Вам пришлось ожидать плановую госпитализацию? □ напишите количество дней ожидания __________ 8. В случае если после обращения в медицинскую организацию Вам были назначены диагностические исследования, то сколько времени прошло от назначения до прохождения Вами исследований и от прохождения исследований до получения результатов исследования? □ количество дней от назначения до прохождения исследований __________ □ количество дней от прохождения результатов исследований ____________ 9. Удовлетворены ли Вы приемом у врача? Оцените по 5-балльной шкале, где 1 - крайне плохо, а 5 отлично Работа врача и медицинской 1 2 3 4 5 сестры 1 Вежливость и внимательность врача крайне плохо плохо удовлетворительно хорошо отлично 2 Вежливость и внимательность крайне плохо плохо удовлетворительно хорошо отлично медицинской сестры 3 Разъяснение врачом назначенных исследований, проведенных крайне плохо плохо удовлетворительно хорошо отлично исследований и назначенного лечения 4 Выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб крайне плохо плохо удовлетворительно хорошо отлично пациента на боли, недомогание и прочие ощущения 10. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи? □ да, полностью □ больше да, чем нет □ больше нет, чем да □ не удовлетворен □ не удовлетворен 11. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и родственникам □ да □ нет □ пока не знаю 12. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на официальном сайте медицинской организации? □ да, полностью □ больше да, чем нет □ больше нет, чем да □ не удовлетворен Ваши предложения, пожелание по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Дата заполнения: «_____»_______________20_____г. ПРОСЬБА ОПУСТИТЬ АНКЕТУ В УРНУ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ХОЛЛЕ 1 ЭТАЖА БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ В НАШЕМ ОПРОСЕ!
