Биопсия почки в оценке отдаленного почечного прогноза у

D- Сахарный диабет 1 типа
D- Сахарный диабет 2 типа с сердечно-сосудистыми осложнениями
D- Сахарный диабет 2 типа с протеинурией
Биопсия почки в оценке отдаленного почечного прогноза у
пациентов с диабетической нефропатией
Koki Mise1⇑, Junichi Hoshino1, Yoshifumi Ubara1,2 Keiichi Sumida1, Rikako Hiramatsu1,
Eiko Hasegawa1, et al.
Nephrology Dialysis Transplantation; Volume 29, Issue 1; Pp. 109-118.
+ Сведения о принадлежности авторов
1Nephrology Center, Toranomon Hospital, Tokyo, Japan
2Okinaka Memorial Institute for Medical Research, Toranomon Hospital, Tokyo, Japan
3Department of Pathology, Toranomon Hospital, Tokyo, Japan
4Department of Pathology, Yokohama City University Graduate School of Medicine,
Kanagawa, Japan
Корреспонденцию и запросы на отдельные оттиски направлять: Koki Mise; E-mail:
[email protected]
РЕЗЮМЕ
Введение
Tervaert и соавт. представили новую классификацию диабетической нефропатии,
однако ассоциация между патологическими изменениями и клиническими исходами попрежнему не установлена.
Методы
Из 310 больных сахарным диабетом, у которых наличие диабетической нефропатии
(по классификации Tervaert) было подтверждено при нефробиопсии, выполненной в
период с марта 1985 г. по январь 2010 г., в данное исследование были включены 205
пациентов. Для расчета отношения рисков (ОР) и 95% доверительного интервала (ДИ)
почечной «смерти» без летального исхода использовали регрессионный анализ
пропорциональных рисков Кокса. Каждый регрессионный анализ включал два уровня
многофакторной коррекции.
Результаты
После поправки на возраст, пол, расчетную скорость клубочковой фильтрации, тип
сахарного диабета, значение протеинурии, систолического артериального давления,
индекса массы тела, HbA1c, наличие диабетической ретинопатии и степени
эритроцитурии на момент биопсии почки ОР почечной смерти без летального исхода
для классов I, IIB, III и IV составило 0,21 (95% ДИ 0,04-1,25), 2,12 (0,89-5,04), 4,23 (1,809,90) и 3,27 (1,32-8,10) соответственно по сравнению с IIA классом гломерулярных
изменений. Кроме того, по сравнению с группой, в которой выраженность
интерстициального фиброза и атрофии канальцев соответствовали 1 степени (группа
1-й степени), ОР в группах 0-й, 2-й и 3-й степени составило 0,08 (0,01-0,57), 2,17 (0,964,91), 4,78 (1,96-11,68), соответственно.
Выводы
Прогрессирование гломерулярных, тубулоинтерстициальных и сосудистых изменений
было ассоциировано с более высоким ОР почечной смерти. Эти результаты
подтверждают клиническое значение патологической классификации, предложенной
Tervaert.
Ключевые слова
диабетическая нефропатия, патологическая классификация, почечные исходы
КОММЕНТАРИИ
Информация в медицине накапливается постепенно. Описательные исследования в
патологии по-прежнему абсолютно необходимы как основа преддиктивной медицины и
протоколов лечения. Это японское исследование подтверждает применимость
международной классификации, предложенную 10 лет назад международной группой
экспертов под руководством T.W. Tervaert.
См. также в E-library:
Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K, et al. Pathologic classification of diabetic
nephropathy. J Am Soc Nephrol 2010;21:556-563.
Ritz E, Orth SR. Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med
1999;341:1127-1133.
К настоящей статье
У 25% больных СД2 через 20 лет развивается диабетическая нефропатия (ДН), из них
у 20% пациентов в течение 10 лет наступает ТПН. По данным Ritz и соавт., частота
появления протеинурии после установления диагноза или развития почечной
недостаточности после появления протеинурии при сахарном диабетом 1 и 2 типов не
отличается.
Биопсию почки пациентам с сахарным диабетом и ДН, как правило, не выполняют,
поскольку почечный прогноз у них не зависит от патологических изменений. В
нетипичных случаях нефробиопсия часто проводится для дифференциальной
диагностики с другими поражениями почек или выявления сопутствующих
заболеваний, но отдаленный прогноз у больных с гистологически подтвержденной ДН
остается неизвестным.
Рабочая группа
предложила новую
патологическую
классификацию ДН,
разработанную для улучшения взаимопонимания между почечными патоморфологами
и клиницистами, обеспечения логической основы прогностических интервенционных
исследований и повышения качества и эффективности клинического ведения. Авторы
надеялись, что у больных с истинной ДН классификация заболевания по тяжести
поможет объяснить различные механизмы, приводящие к гломерулосклерозу,
обеспечив, таким образом, новые возможности для вмешательств, направленных на
профилактику прогрессирования ДН.
Показаниями к биопсии почки были, как правило, протеинурия более 0,5 г/сут или
атипичная картина ДН, например, поражение почек без диабетической ретинопатии
и/или с гематурией. Для получения почечной ткани использовали игловую биопсию.
Для световой и электронной микроскопии биоптаты обрабатывали в соответствии со
стандартными процедурами. Классификация ДН и гистологическая оценка
проводились в соответствии с критериями Tervaert и соавт.
Классификация гломерулярных изменений при ДН представлена ниже; изменения в
базальной мембране клубочка (БМК), выявленные при световой микроскопии, и
сглаживание малых отростков подоцитов (при электронной микроскопии) не влияли на
классификацию.
Класс I характеризуется утолщением БМК (>395 нм у женщин или >430 нм у мужчин)
при отсутствии изменений, наблюдающихся при классах II, III, IV. БМК при классах II-IV
измеряли непосредственно при электронной микроскопии. Средняя толщина БМК
составила 529,6±130,4 нм.
Для класса IIA характерно умеренное расширение мезангия >25% (мезангий <
просвета капилляров), а для класса IIB – выраженное расширение мезангия >25%
(мезангий > просвета капилляров). Расширение мезангия определяют как увеличение
экстрацеллюлярного матрикса в мезангии так, что длина промежутка превышает две
длины ядра мезангиоцита как минимум в двух дольках клубочков.
Класс III характеризуется узелковым склерозом, а именно: наличием как минимум
одного характерного узелка Киммельстил-Вильсона и глобального склероза <50%
клубочков.
Класс IV – выраженная ДН – представляет собой глобальный склероз >50% клубочков.
Степень интерстициального фиброза и атрофии канальцев классифицировали
следующим образом: 0 – отсутствует, 1 - <25%, 2 – 25-50% и 3 – >50% общей площади.
Интерстициальное воспаление оценивали как 0 – отсутствие, 1 – воспаление только в
области интерстициального фиброза и атрофии канальцев, 2 – воспаление в участках
без интерстициального фиброза и атрофии канальцев.
Гиалиноз артериол оценивали как отсутствие (0), гиалиноз как минимум одной
артериолы (1), гиалиноз более чем одной артериолы (2). Артериосклероз оценивали в
артериях с наиболее выраженными изменениями по следующей шкале: 0 – утолщение
интимы отсутствует, 1 – утолщение интимы < утолщения медии, 2 – утолщение интимы
> утолщения медии.
Кроме того, учитывали наличие экссудативных повреждений (например, капель в
капсуле клубочка, или «капсулярных» капель) – специфичного, но не строго
патогномоничного для ДН признака, ассоциированного с прогрессированием
заболевания. Оценку проводили те же патологи.
Первичной конечной точкой была почечная смерть, которую определяли как
потребность в диализной терапии, обусловленную развитием ТПН. Ни одному из
пациентов во время наблюдения не была выполнена трансплантация почки.
Из 310 обследованных больных 205 пациентов соответствовали критериям включения
в исследование. Средний период наблюдения составил 62,9±68,3 месяца. Из 205
больных 150 были мужчинами (73,2%). Средний возраст (± стандартное отклонение) на
момент биопсии почки был 55,9±13,0 лет (диапазон: 21–83 года).
183 пациента (89,3%) страдали СД2 и у 141 пациента (68,8%) наблюдалась
диабетическая ретинопатия. Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 24,0±4,0
кг/м2. Средние уровни систолического и диастолического АД были 145,7±20,6 мм рт.
ст. и 81,7±12,8 мм рт. ст., соответственно. Среднее значение исходного уровня
креатинина было 1,65±0,95 мг/дл (0,4–5,5), средний клиренс креатинина 49,8±28,3
мл/мин (6,0-175,6), а средняя рСКФ 44,3±22,6 мл/мин/1,73 м2 (10,0-123,0). Протеинурия
была на уровне 3,22±3,27 г/сут (0,03-20,5). У 22 больных (10,7%) наблюдалась
гематурия. Средний уровень гемоглобина составил 12,1±2,4 г/дл (6,6-17,9), HbA1c
7,3±1,9%, альбумина в крови 3,2±0,7 г/дл, общего холестерина 217,4±61,2 мг/дл,
триглицеридов 169,4±90,9 мг/дл и холестерина липопротеидов низкой плотности
(ЛПНП) 141,0±52,3 мг/дл.
Наблюдались достоверные различия в почечной выживаемости среди почти всех
классов гломерулярных изменений, кроме классов I и IIA, IIB и III, III и IV. Показатель 5летней почечной выживаемости составил 100% для класса I, 88,5% для класса IIA,
53,3% – для класса IIB, 36,4% для класса.
В этом ретроспективном исследовании интерстициальный фиброз, атрофия канальцев
и интерстициальное воспаление значимо влияли на прогноз (как и в исследовании
Okada). Этот результат также согласуется с данными, полученными при других
заболеваниях почек, таких как IgA-нефропатия и волчаночный нефрит. Однако в
отношении гломерулярных изменений достоверные различия почечной выживаемости
наблюдались между классом IIA и классами IIB или III.
Это исследование имело несколько ограничений. Во-первых, оно проводилось на
относительно небольшой выборке, и все пациенты были японцами. Во-вторых, это
было ретроспективное когортное исследование, и показания к биопсии почки не были
стандартизированы, в связи с чем не вызывает сомнений наличие систематической
ошибки, связанной с отбором участников исследования. В-третьих, факторы,
связанные с проводимой во время исследования терапией, которые могли бы
существенно повлиять на почечный прогноз, например, применение препаратов,
блокирующих ренин-ангиотензиновую систему (ИАПФ и БРА), контроль гликемии и
контроль АД, не были адекватно оценены и скорректированы.
Таким образом, прогрессирование гломерулярных, тубулоинтерстициальных и
сосудистых изменений было ассоциировано с почечной выживаемостью, подтверждая
значение патологической классификации ДН, предложенной Tervaert, для оценки
прогноза.
Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии