Ребенок или подросток с повышенным артериальным давлением

E-01: Гипертония и другие эндокринные заболевания
E-01: Гипертония с болезнью почек
Ребенок или подросток с повышенным артериальным давлением
Julie R. Ingelfinger, M.D.
N Engl J Med 2014; 370:2316-2325 June 12, 2014
РЕЗЮМЕ
13-летний мальчик посещает своего педиатра, потому что его школьная футбольная
команда требует медицинского освидетельствования перед началом сезона. При осмотре
его вес составляет 72 кг (выше 99 процентиля для данного возраста и пола) и его высота
составляет 155 см (50-й процентиль); его индекс массы тела (вес в килограммах
разделить на квадрат роста в метрах) равен 30 (выше 99 процентиля). Его артериальное
давление 134/77 мм рт.ст. (99 процентиль для систолического артериального давления и
90 процентиль для диастолического артериального давления), и его частота сердечных
сокращений 70 ударов в минуту. Уровень сывороточного креатинина составляет 0,7 мг на
децилитр (62 мкмоль на литр), и анализ мочи в норме. Во всем остальном он здоров и не
сообщает о каких-либо симптомах. Его отец страдает гипертонией и диабетом 2 типа. Как
следует проводить дальнейшее обследование и лечение в этом случае?
Эта журнальная статья начинается с зарисовки случая, подчеркивающего частую
клиническую проблему. Затем приводятся доказательства, подтверждающие
различные стратегии, после чего следует обзор формальных руководств, в тех
случаях когда они есть. Статья заканчивается клиническими рекомендациями автора.
КОММЕНТАРИИ
Распространенность повышенного артериального давления среди детей и подростков
растет во всем мире в соответствии с заметным ростом распространенности ожирения
среди молодежи. Тем не менее, лучший способ выявления гипертонии и молодежи,
которая подвержена наибольшему риску гипертонии до сих пор обсуждается.
Повышенное артериальное давление у ребенка или подростка
• распространенность повышенного артериального давления среди детей и подростков
увеличилось в соответствии с заметным ростом ожирения среди молодежи.
• нормы артериального давление (и связанные с ними точки отсечения для
предгипертензии и гипертензии) для детей и подростков варьируются в зависимости от
процентили для данного возраста и роста.
• оценка повышенного артериального давления у детей и подростков создана для
обнаружения вторичной артериальной гипертензии, которая может быть излечима.
• Управление обычно начинается с нефармакологической терапии, а затем
фармакотерапии, если первый подход не является успешным; однако, фармакотерапия
начинается рано, если гипертония является серьезной или если есть сопутствующие
условия, такие как сахарный диабет.
• Устойчивая гипертензия у молодежи может быть связана с поражением органовмишеней.
• Имеющиеся данные позволяют предположить, что терапия для снижения артериального
давления может обратить поражение органов-мишеней.
В статье приводятся наиболее актуальные ссылки, связанные с диагностикой и лечением
артериальной гипертензии у детей и подростков. Здесь приводятся различные пороговые
значения, которые нуждаются в дальнейшей диагностической оценке в зависимости от
возраста (таблица 1).
Выводы, приведенные доктором Ingelfinger заключаются в следующем:
13-летний мальчик, описанный в зарисовке, страдает повышенным артериальным
давлением, что может быть классифицировано как гипертензия стадии 1, и также
страдает ожирением. У него, вероятно, имеется гипертоническая болезнь, но он должен
пройти тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (в том числе
обследование сетчатки), основные лабораторные исследования, эхокардиографию, и
почечное УЗИ для скрининга почечной болезни. Сначала я бы прописал изменения
образа жизни, в том числе диету с низким содержанием соли, высоким калием, и
контролем веса и физические упражнения, и я хотел бы приложил большие усилия, чтобы
заручиться поддержкой его семьи, учителей и других взрослых. Я бы порекомендовал
частое проведения последующих наблюдений для контроля его веса, физической формы,
и артериального давления, и я хотел бы поощрил программу динамических упражнений.
Если его артериальное давление не снизится до негипертензивных уровней после 6 - 12
месяцев нефармакологической терапии, я бы рассмотрел вопрос о применении
фармакотерапии. При отсутствии достаточного количества прямых сравнительных
исследований лекарств с участием детей и подростков, при выборе терапии, любой из
нескольких классов лекарств, изученных для детей, был бы приемлемым. Я бы, вероятно,
начал с ингибиторов АПФ, при условии отсутствия противопоказаний, так как
маловероятно, что этот класс препаратов повлияет на его бег или выносливость.
Таблица 1. Пороги АД, указывающие на необходимость дальнейших исследований,
вмешательства, или и того и другого *
Возраст
(лет)
Мальчики (1)
Мальчики и девочки
(2)
Девочки (1)
САД (мм
рт. ст.)
ДАД (мм
рт. ст.)
САД (мм
рт. ст.)
ДАД (мм
рт. ст.)
САД (мм
рт. ст.)
ДАД (мм
рт. ст.)
3
100
59
100
61
≥ 100
> 60
4
102
62
101
64
≥ 100
> 60
5
104
65
103
66
≥ 100
> 60
6
105
68
104
68
≥ 105
> 70
7
106
70
106
69
≥ 105
> 70
8
107
71
108
71
≥ 105
> 70
9
109
72
110
72
≥ 110
> 75
10
111
73
112
73
≥ 110
> 75
11
113
74
114
74
≥ 110
> 75
12
115
74
116
75
≥ 115
> 75
13
117
75
117
76
≥ 115
> 75
14
120
75
119
77
≥ 115
> 75
15
120
76
120
78
≥ 120
> 80
16
120
78
120
78
≥ 120
> 80
17
120
80
120
78
≥ 120
> 80
≥ 18
120
80
120
80
≥ 120
> 80
* Пороги для дальнейшего наблюдения или вмешательства, основаны на точках
отсечения для гипертензии из четвертого отчета "по высокому АД у детей и
подростков рабочей группы национальной обучающей программы по высокому АД"
ДАД - диастолическое артериальное давление
САД - систолическое артериальное давление
(1) - Данные из Kaelber and Pickett [11]
(2) - Данные из Mitchell et al. [13]
Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии