Антимикробная профилактика у детей с ... рефлюксом (ПМР)

C-03: Тубуло-интерстециальная нефропатия и аномалия мочевыводящих путей
C-03: Пиелонефрит
Антимикробная профилактика у детей с пузырно-мочеточниковым
рефлюксом (ПМР)
The RIVUR Trial Investigators
N Engl J Med 2014; 370:2367-2376June 19, 2014
РЕЗЮМЕ
Справочная информация
Дети с фебрильной инфекцией мочевых путей, обычно страдают ПМР. В силу того что
результаты исследования были ограничены и противоречивы, применение антимикробной
профилактики для предотвращения рецидивов у детей с ПМР остается спорным.
Методы
В данном 2-летнем, исследовании мы оценивали эффективность профилактики
триметоприма-сульфаметоксазолом
для
предупреждения
рецидивов
инфекции
мочевыводящих
путей
(первичный
исход).Исследование
охватывало
несколько
местоположений, было рандомизированным и контролируемом с использованием плацебо.
В исследовании участвовало 607 детей с ПМР, который был диагностирован после первой
или второй лихорадочной или симптоматической инфекции мочевыводящих путей.
Вторичными исходами являлись почечные рубцы, неудача лечения (сочетание рецидивов и
рубцов),
и
устойчивость
к
противомикробным
препаратам.
Результаты
Повторяющаяся инфекция мочевыводящих путей развилась у 39 детей из 302, прошедших
профилактику по сравнению с 72 из 305 детей, получавших плацебо (отношение рисков 0,55;
95% доверительный интервал [ДИ] 0,38 до 0,78). Профилактика снизила риск рецидивов на
50% (отношение рисков 0,50; 95% ДИ, 0,34 до 0,74) и была особенно эффективной у детей, с
фебрильной инфекцией (отношение рисков, 0.41; 95% ДИ, 0,26 до 0,64) и у детей с базовой
дисфункцией мочевого пузыря и кишечника (отношение рисков, 0.21; 95% ДИ, 0,08 до 0,58).
Группы профилактики и плацебо существенно не отличались по возникновению почечных
рубцов (11,9% и 10,2% соответственно). Из 87 детей, у которых первый рецидив был вызван
кишечной палочкой, доля детей со штаммом, устойчивым к триметоприм-сульфаметоксазолу
составила
63%
в
профилактической
группе
и
19%
в
группе
плацебо.
Выводы
Среди детей с ПМР после инфекции мочевыводящих путей, противомикробное
профилактика была связана с существенно уменьшенным риском рецидива, но связи с
риском почечных рубцов обнаружено не было. (При финансовой поддержке Национального
института диабета, желудочно-кишечных и почечных и других заболеваний; RIVUR
ClinicalTrials.gov number, NCT00405704)
КОММЕНТАРИИ
ПМР присутствующий у одной трети детей, с фебрильной инфекцией мочевыводящих путей,
связан с повышенным риском почечных рубцов. Рандомизированные, контролируемые
исследования, в которых антирефлюксная операция сравнивалась с антимикробной
профилактикой, не показали существенных различий в темпах рецидивирующей инфекции
мочевых путей (рецидивов) и образовании почечных рубцов, однако, отсутствие плацебо или
тестовой группы не позволяет определить эффективность операции или профилактики.
Более поздние рандомизированные исследования, большинство из которых были
открытыми,
показали противоречивые результаты относительно эффективности
антибактериальной профилактики для снижения рецидивов. Авторы разработали
исследование «Рандомизированное Вмешательство» для детей с ПМР, чтобы определить,
эффективность длительной антимикробной профилактики в предотвращении фебрильных
или симптоматических рецидивов и снижении вероятности почечных рубцов, и степень
вклада, которую вносит устойчивость бактерий.
Из 10 871 детей с доступными данными скрининга, 1426 (13,1%) соответствовали критериям
приемлемости, из которых 607 (42,6%) участвовали в исследованиях. 115 из 607
участвовавших детей отвечали всем критериям приемлемости в ходе исследования,
Для 428 детей, в возрасте 2-х лет была проведена микционная цистоуретрография. Рефлюкс
считался вылеченным для 218 детей (50,9%), улучшенным для 100 (23,4%), неизменным для
79 (18,5%), и ухудшившимся для 31 (7,2%).
В конце исследования, заселение стула устойчивыми бактериями кишечной палочки, было
более распространенным в группе профилактики, чем в группе плацебо, но различие не
было значительным. Среди 87 детей с изначально фебрильной или симптоматической
повторяющейся инфекцией кишечной палочки, доля штаммов, которые были устойчивы к
триметоприм-сульфаметоксазолу составляла 63% в группе профилактики и 19% в группе
плацебо.
Пока выводы в пользу профилактики были сомнительными, казалась разумной
рекомендация подхода выжидательной тактики, без использования микционной
цистоуретрографии, потому что результаты визуализации не могли повлиять на характер
лечения. Однако наблюдения, говорящие о том что антимикробная профилактика связана с
уменьшенным риском рецидива, возможно, потребуют пересмотра этой рекомендации.
Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии