Заявление–анкета заемщика на получение кредита

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА ЗАЕМЩИКА НА ПОЛУЧЕНИЕ КРЕДИТА
(юридическое лицо - общая система налогообложения, ЕНВД)
1.Параметры запрашиваемого кредита
г. _______________________
«____»_____________20__г.
СВЕДЕНИЯ О ЗАЕМЩИКЕ
Наименование
заемщика:
Руководитель:
Главный
бухгалтер:
Фамилия
Имя
Отчество
Тел.
Рабочий
_____________________
Мобильный:
Тел. ____________________
Рабочий:
____________________
Мобильный:
___________________
Фамилия
Имя
Отчество
Имеется ли кредитная история в ОАО «АКИБАНК»
Имеются ли изменения в период с ___ ____________ _______г. по дату обращения в Банк с
настоящей заявкой о предоставлении кредита*:
- в ЕГРЮЛ (как связанных с внесением изменений в учредительные документы, так и не связанных с
внесением изменений в учредительные документы);
- в составе акционеров (для акционерных обществ) и аффилированных лиц.
СВЕДЕНИЯ О ЗАПРАШИВАЕМОМ КРЕДИТЕ
Вид
кредита:
Сумма кредита
(лимита кредитной линии) в
рублях:
Требуемая дата выдачи:
Цель кредитования:
Срок кредитования:
Мобильный:
______________
дней
месяцев
лет
○ Приобретение ТМЦ (сырья, материалов, ГСМ, комплектующих и т.д.)
○ Закупка товара для последующей реализации__________________________________________
(наименование товара)
○ Приобретение недвижимости
○ Приобретение оборудования
○ Покупка векселей ОАО «АКИБАНК»
○ Выплата заработной платы
○ Уплата текущих налогов
○ Оплата строительно-монтажных работ
○ Иное______________________________________________________________________________
ПЛАНИРУЕМОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРЕДИТА
Залог ______________________________________
(предмет залога)
(поручитель)
(банк-гарант)
(вид)
Балансовая
стоимость:
Рыночная
стоимость
(подтверждаю
щий
документ):
Планируемые источники
погашения:
2. Данные об организации:
Год регистрации
ИНН
Мобильный:
______________
«___» _______20__г.
Использование кредитной
линии:
Погашение кредита
(кредитной линии):
Вид обеспечения (в
соответствии с
Приложением к кредитной
заявке):
____________
Начало фактической
деятельности
Орган регистрации
№ и дата свидетельства о государственной регистрации
Юридический адрес
Фактический адрес
Телефон,
Телефакс
Адрес электронной почты
Адрес web-сайта
Место основной деятельности/регион
Основные виды деятельности
Отрасль
Размер уставного капитала –
тыс. руб.
Среднесписочная
численность персонала - человек
Ежемесячный фонд оплаты труда
Сведения об используемых банковских продуктах и услугах:
Основной банк предприятия
№ расчетного счета
Дата открытия
Услуги, используемые в
других обслуживающих
банках:
Используемые услуги:
Обслуживающие банки по
данным услугам:

___________________
___________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________











Проведение безналичных
расчетов в других банках с
применением
расчетно-кассовое
обслуживание
кредитование
факторинг
банковские гарантии
валютные операции
зарплатный проект
операции с ценными бумагами
услуги инкассации
другое _________________
Выплата
заработной платы
через:
I Bank
Bi print
на бумажных
носителях
№ расчетного счета
обслуживающего
банка
__________________
__________________
__________________
__________________
_________________
__________________
__________________
__________________
__________________
 вклады
 пластиковые карты
 через кассу
Сведения о кредитах и займах на дату составления анкеты:
Наименование
кредитора
(займодателя)
Дата
выдачи
Дата
Сумма по
Остаток ссудной
погашения договору, тыс. задолженности,
руб.
тыс. руб.
Комиссия
Ставка, %
годовых
Вид обеспечения
Итого:
Данные об учредителях:
Наименование
Доля в уставном капитале
Сведения о руководстве предприятия (директор, заместитель директора, главный бухгалтер и др.):
Ф.И.О.
Год
рождения
Стаж работы в
данной должности
Должность
Стаж работы в
данной
организации
Образование /
специальность
Связанные компании и предприниматели (общие учредители / совместная деятельность)
Наименование организации / ИП
Вид деятельности
Адрес месторасположения
Информация об имуществе предприятия:
Собственные (основные средства):
Наименование
группы основных средств
Местонахождение
Ввод в
эксплуатацию
Остаточная стоимость
на последнюю
отчетную дату, тыс.
руб.
(стр. 1130 ф. № 1)
Наличие
обременения
Здания и сооружения
(производственные, офисные,
складские, торговые)
Оборудование, в т.ч.
производственное
Автотранспорт
Прочие
Итого собственных основных
средств
Строка 1150 Ф.№1
Арендованное:
Наименование
Место
нахождения
Арендодатель
Договор
аренды
Срок
аренды
Арендная плата
в месяц
Здания и сооружения
(производственные, офисные,
складские, торговые)
Оборудование
Автотранспорт
Лицензии:
Вид деятельности
Номер
Лицензирующий орган
Дата выдачи
Дата окончания
Краткое описание деятельности предприятия (специфика), перспективы развития
Основные виды выпускаемой / реализуемой продукции (услуг)
Доля в выручке, %(за последний отчетный
период)
Основные поставщики:
Наименование поставщика
Местонахождение
Вид продукции (услуг)
Доля в общем объеме поставок
Расшифровка кредиторской задолженности по состоянию на дату составления анкеты:
Наименование кредитора
Причина образования
Сумма, тыс. руб.
Дата возникновения
Просроченная задолженность
Работники предприятия
(задолженность по
заработной плате)
ИФНС (задолженность
по налогам)
Итого кредиторская задолженность
х
Стр.1520 ф.№1
Основные покупатели:
Наименование покупателя
Местонахождение
Вид продукции (услуг)
Доля в общем объеме продаж
Расшифровка дебиторской задолженности по состоянию на дату составления анкеты:
Наименование дебитора
Причина образования
Сумма, тыс. руб.
Дата возникновения
Просроченная задолженность
Итого дебиторская задолженность
х
Стр.1230 ф.№1
Основные конкуренты:
Наименование организации
Местонахождение
Отчет о прибылях и убытках
Период
Наименование продукции
За последний отчетный год
За завершенный период текущего
года
1. Выручка от реализации (стр. 2110 ф.№2)
2. Расходы, связанные с реализацией продукции:
2.1. Себестоимость продаж (стр.2120 ф.№2)
2.2. Коммерческие расходы (стр. 2210 ф.№2)
2.3. Управленческие расходы (стр.2220 ф.№2)
3. Валовая прибыль (стр. 1 – стр. 2)
4. Прочие доходы (стр.2310+2320+2340 ф.№2)
5. Прочие расходы (стр. 2330+2350 ф.№2)
6. Налоги (стр. 2410+2460 ф.№2)
7. Чистая прибыль (стр.3 +стр.4 - стр.5 - стр.6) (2400)
8. Совокупный финансовый результат периода (стр.2500
ф.№2)
Руководитель
____________________
Главный бухгалтер ____________________
М.П.
Контактное лицо:
Ф.И.О. / должность / телефон
___________________________________________________________________________________
Ф.И.О. сотрудника
принявшего анкету
Наименование стандартного кредитного
продукта