ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА ЗАЕМЩИКА НА ПОЛУЧЕНИЕ КРЕДИТА (юридическое лицо - общая система налогообложения, ЕНВД) 1.Параметры запрашиваемого кредита г. _______________________ «____»_____________20__г. СВЕДЕНИЯ О ЗАЕМЩИКЕ Наименование заемщика: Руководитель: Главный бухгалтер: Фамилия Имя Отчество Тел. Рабочий _____________________ Мобильный: Тел. ____________________ Рабочий: ____________________ Мобильный: ___________________ Фамилия Имя Отчество Имеется ли кредитная история в ОАО «АКИБАНК» Имеются ли изменения в период с ___ ____________ _______г. по дату обращения в Банк с настоящей заявкой о предоставлении кредита*: - в ЕГРЮЛ (как связанных с внесением изменений в учредительные документы, так и не связанных с внесением изменений в учредительные документы); - в составе акционеров (для акционерных обществ) и аффилированных лиц. СВЕДЕНИЯ О ЗАПРАШИВАЕМОМ КРЕДИТЕ Вид кредита: Сумма кредита (лимита кредитной линии) в рублях: Требуемая дата выдачи: Цель кредитования: Срок кредитования: Мобильный: ______________ дней месяцев лет ○ Приобретение ТМЦ (сырья, материалов, ГСМ, комплектующих и т.д.) ○ Закупка товара для последующей реализации__________________________________________ (наименование товара) ○ Приобретение недвижимости ○ Приобретение оборудования ○ Покупка векселей ОАО «АКИБАНК» ○ Выплата заработной платы ○ Уплата текущих налогов ○ Оплата строительно-монтажных работ ○ Иное______________________________________________________________________________ ПЛАНИРУЕМОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРЕДИТА Залог ______________________________________ (предмет залога) (поручитель) (банк-гарант) (вид) Балансовая стоимость: Рыночная стоимость (подтверждаю щий документ): Планируемые источники погашения: 2. Данные об организации: Год регистрации ИНН Мобильный: ______________ «___» _______20__г. Использование кредитной линии: Погашение кредита (кредитной линии): Вид обеспечения (в соответствии с Приложением к кредитной заявке): ____________ Начало фактической деятельности Орган регистрации № и дата свидетельства о государственной регистрации Юридический адрес Фактический адрес Телефон, Телефакс Адрес электронной почты Адрес web-сайта Место основной деятельности/регион Основные виды деятельности Отрасль Размер уставного капитала – тыс. руб. Среднесписочная численность персонала - человек Ежемесячный фонд оплаты труда Сведения об используемых банковских продуктах и услугах: Основной банк предприятия № расчетного счета Дата открытия Услуги, используемые в других обслуживающих банках: Используемые услуги: Обслуживающие банки по данным услугам: ___________________ ___________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ Проведение безналичных расчетов в других банках с применением расчетно-кассовое обслуживание кредитование факторинг банковские гарантии валютные операции зарплатный проект операции с ценными бумагами услуги инкассации другое _________________ Выплата заработной платы через: I Bank Bi print на бумажных носителях № расчетного счета обслуживающего банка __________________ __________________ __________________ __________________ _________________ __________________ __________________ __________________ __________________ вклады пластиковые карты через кассу Сведения о кредитах и займах на дату составления анкеты: Наименование кредитора (займодателя) Дата выдачи Дата Сумма по Остаток ссудной погашения договору, тыс. задолженности, руб. тыс. руб. Комиссия Ставка, % годовых Вид обеспечения Итого: Данные об учредителях: Наименование Доля в уставном капитале Сведения о руководстве предприятия (директор, заместитель директора, главный бухгалтер и др.): Ф.И.О. Год рождения Стаж работы в данной должности Должность Стаж работы в данной организации Образование / специальность Связанные компании и предприниматели (общие учредители / совместная деятельность) Наименование организации / ИП Вид деятельности Адрес месторасположения Информация об имуществе предприятия: Собственные (основные средства): Наименование группы основных средств Местонахождение Ввод в эксплуатацию Остаточная стоимость на последнюю отчетную дату, тыс. руб. (стр. 1130 ф. № 1) Наличие обременения Здания и сооружения (производственные, офисные, складские, торговые) Оборудование, в т.ч. производственное Автотранспорт Прочие Итого собственных основных средств Строка 1150 Ф.№1 Арендованное: Наименование Место нахождения Арендодатель Договор аренды Срок аренды Арендная плата в месяц Здания и сооружения (производственные, офисные, складские, торговые) Оборудование Автотранспорт Лицензии: Вид деятельности Номер Лицензирующий орган Дата выдачи Дата окончания Краткое описание деятельности предприятия (специфика), перспективы развития Основные виды выпускаемой / реализуемой продукции (услуг) Доля в выручке, %(за последний отчетный период) Основные поставщики: Наименование поставщика Местонахождение Вид продукции (услуг) Доля в общем объеме поставок Расшифровка кредиторской задолженности по состоянию на дату составления анкеты: Наименование кредитора Причина образования Сумма, тыс. руб. Дата возникновения Просроченная задолженность Работники предприятия (задолженность по заработной плате) ИФНС (задолженность по налогам) Итого кредиторская задолженность х Стр.1520 ф.№1 Основные покупатели: Наименование покупателя Местонахождение Вид продукции (услуг) Доля в общем объеме продаж Расшифровка дебиторской задолженности по состоянию на дату составления анкеты: Наименование дебитора Причина образования Сумма, тыс. руб. Дата возникновения Просроченная задолженность Итого дебиторская задолженность х Стр.1230 ф.№1 Основные конкуренты: Наименование организации Местонахождение Отчет о прибылях и убытках Период Наименование продукции За последний отчетный год За завершенный период текущего года 1. Выручка от реализации (стр. 2110 ф.№2) 2. Расходы, связанные с реализацией продукции: 2.1. Себестоимость продаж (стр.2120 ф.№2) 2.2. Коммерческие расходы (стр. 2210 ф.№2) 2.3. Управленческие расходы (стр.2220 ф.№2) 3. Валовая прибыль (стр. 1 – стр. 2) 4. Прочие доходы (стр.2310+2320+2340 ф.№2) 5. Прочие расходы (стр. 2330+2350 ф.№2) 6. Налоги (стр. 2410+2460 ф.№2) 7. Чистая прибыль (стр.3 +стр.4 - стр.5 - стр.6) (2400) 8. Совокупный финансовый результат периода (стр.2500 ф.№2) Руководитель ____________________ Главный бухгалтер ____________________ М.П. Контактное лицо: Ф.И.О. / должность / телефон ___________________________________________________________________________________ Ф.И.О. сотрудника принявшего анкету Наименование стандартного кредитного продукта